Modèles comportementaux et cognitifs

Les modèles comportementaux : expliquer les compulsions

Ces modèles posent la notion de conditionnement opérant au centre du TOC. C’est-à-dire que les comportements sont sectionnés en fonction des conséquences positives ou négatives qu’ils ont sur la personne. Lorsqu’un comportement a des conséquences positives (récompense), il est renforcé et tente de se reproduire à l’avenir. Inversement, lorsqu’il y a des conséquences négatives (punition), le comportement est renforcé négativement et tend à s’éteindre. Il y a donc quatre manières d’agir pour manipuler ces comportements :

1) Agir sur la récompense 

a. Récompense positive : Augmenter la récompense pour renforcer un comportement qu’on souhaite voir se reproduire à l’avenir.

b. Récompense négative : Diminuer la récompense pour faire s’éteindre un comportement qu’on souhaite voir disparaître.

2) Agir sur la punition 

a. Punition positive, ou conditionnement aversif : On augmente la punition associée à un comportement qu’on souhaite voir s’éteindre.

b. Punition négative : On diminue la punition associée à un comportement qu’on voudrait voir renforcé.

 

 

 

 

 

Ces mécanismes d’apprentissage ont été initialement formulés par Skinner, dans le cadre de ses études sur le comportement animal. 

 

Le conditionnement interviendrait dans le TOC lorsqu’un stimulus qui a une valeur neutre pour l’individu (par exemple chez l’enfant, avoir les mains sales, manger « comme un goret », se tripoter…) se trouve être associé à des émotions ou à des affects négatifs et générateurs d’anxiété qui se trouvent être diminués par un comportement co-occurrent, et donc, auquel est attribuée une efficacité causale dans la réduction du déplaisir ou de la douleur (Mowrer, 1960). Ce qui a généré cet affect négatif peut être d’origine « naturelle » (par exemple, « Il y avait de l’eau, j’ai glissé, je me suis fait une fracture, j’ai passé la serpillère, je ne suis plus jamais tombé : la serpillère prévient les fractures, il faut donc généraliser l’utilisation de la serpillère ») ou sociale (par exemple, « Quand je mange comme un goret, ma maman me force à tout laver, après elle se calme. J’associe la pensée de manger à la réaction aversive de ma mère, je finis par lutter contre la pensée de manger et je préviens d’emblée les conséquences négatives que je lui associe en allant directement me laver. Je fini par devoir me laver en permanence sans savoir pourquoi car seule l’angoisse persiste. »). 

 

L’histoire de « la poudre à éléphants » de Paul Watzlawick illustre ce phénomène. Dans un train entre Lyon et Paris, un monsieur disperse au vent régulièrement une poudre puisée dans un pilulier. Une jeune voyageuse intriguée lui demande ce qu’il fait. L’homme lui explique : « C’est de la poudre pour tuer les éléphants ». La voyageuse s’étonne : « Mais il n’y a pas d’éléphants entre Lyon et Paris ! ». L’homme répond avec autorité : « Justement ! C’est que ma poudre est efficace ! ».  

 

 

 

Pour diminuer l’anxiété associée aux obsessions, le patient ferait des compulsions et éviterait les situations susceptibles de provoquer un inconfort (exemple : « la saleté est tellement angoissante, qu’il faut que je lave tout et que j’évite tout ce qui est sale pour me sentir mieux »). L’hypothèse associée à la théorie comportementale est que les compulsions (exemple : laver sans cesse) et l’évitement (exemple : la saleté est tellement angoissante qu’il faut tout maintenir nickel) renforcent positivement le comportement et maintiennent donc les obsessions à long terme. C’est-à-dire que plus la personne a recours à des compulsions et moins elle se confronte à la dimension aversive de ses obsessions : « plus je lave mes mains, moins j’ai la possibilité d’être exposé au caractère non authentiquement dangereux de la situation évitée, plus l’hypothèse que la situation est dangereuse, donc anxiogène peut être maintenue et donc plus j’ai peur d’y être confronté. De même, plus j’évite de toucher des poignées de portes (pas de saleté sur mes mains !) moins je suis confronté au constat empirique que ça n’a pas de conséquences d’en toucher, et plus je peux entretenir la fiction que c’est dangereux, et plus je vais considérer ces objets comme sales/contaminés ». Dans ce cadre théorique, les compulsions ont donc une fonction de soulagement de l’anxiété à court terme, mais en fait elles renforcent le TOC à long terme. Laver, c’est soulager l’angoisse sur le moment… mais c’est aussi apprendre que la saleté est dangereuse (puisque je lave sans cesse!) et donc qu’il faut absolument continuer à laver et tout faire pour éviter cette saleté dangereuse ! « Plus je lave, plus j’ai besoin de laver » c’est le cercle vicieux du TOC et c’est comme ça qu’il progresse et devient plus fort.  

 

C’est à partir de ces modèles qu’a été élaborée une des techniques centrales de la TCC (Thérapie Cognitive et Comportementale) : l’exposition avec prévention de la réponse (Cottraux, 2001; Bouvard, 2003) (cf III pour plus de détails). 

 

Les modèles cognitifs : expliquer les obsessions

Les modèles cognitifs du TOC proposent une explication qui intègre davantage les obsessions (Rachman, 1997 et 2002 ; Salkovskis, 1985 et 1999) et sont donc en cela complémentaires des modèles comportementaux (qui sont davantage centrés sur les compulsions). Il est aujourd’hui communément admis que l’émergence de pensées intrusives est un phénomène « normal ». Chez les personnes présentant des TOC, elles sont « anormales » car stéréotypées, répétitives, angoissantes et difficiles à rejeter.     

Chez les patients atteints de TOC, les pensées intrusives (exemple de pensée intrusive : « ma porte n’est peut-être pas bien fermée ») seraient associées à des mécanismes de raisonnements dysfonctionnels, comme la peur infondée d’être responsable de quelque chose de grave, ou d’être nuisible à soi-même ou à autrui (« on risque d’être cambriolé par ma faute »). Il y aurait donc un problème dans les « schémas de pensées » : une pensée intrusive serait associée à une idée négative et culpabilisante.

C’est pour neutraliser la détresse, l’anxiété et le sentiment de culpabilité/responsabilité produits par ces pensées automatiques que la personne souffrant de TOC effectuerait des compulsions (« je vais vérifier que la porte est correctement fermée »). Comme le supposent aussi les modèles comportementaux, la réalisation des compulsions aurait comme conséquences 1) la réduction immédiate de l’anxiété mais aussi 2) un renforcement des schémas de pensées erronés et donc du TOC à long terme.   

Ces modèles constituent aujourd’hui les cadres de compréhension des TOC les plus utilisés. Ils ont servi de base pour adjoindre une composante cognitive aux thérapies comportementales, créant ainsi ce qu’on appelle aujourd’hui la TCC (thérapie cognitive et comportementale), qui consiste ainsi à modifier les schémas de pensées dysfonctionnels tout en continuant d’utiliser les techniques d’exposition et de prévention de la réponse (Bouvard, 2003). D’après Cottraux, le « centre de la thérapie, même si elle cherche finalement à agir sur le comportement, est la modification des pensées et des systèmes de croyance conscients et inconscients et des attentes du sujet » (Cottraux, 2001).

 

   Pourquoi ça m’angoisse moi et pas le voisin ?