Thérapie cognitive et comportementale

   La TCC du TOC : Ne pas « céder aux compulsions »   

 

 

Les obsessions et compulsions se renforçant entre elles à long terme, il est important d’agir sur au moins une des deux pour diminuer le TOC. Progressivement, la TCC va permettre au patient de diminuer le recours aux rituels dans de plus en plus de situations quotidiennes. Il y a dans le recours à la compulsion une dimension quasi addictive qui vise à « satisfaire l’obsession », ce pourquoi l’approche TCC recommande de ne pas « céder » à ces compulsions.    

 

  La thérapie c’est comme la musculation !  

 

 

Dans cette logique thérapeutique, le progrès résulte d’un entraînement.

La répétition et la régularité des exercices sont importantes. Pour suivre cet entrainement, il faut se faire coacher par un entraineur (le psychothérapeute) !  Ce n’est pas nécessairement agréable, il faut souvent en passer par des exercices difficiles. C’est tout l’art et le métier du psychothérapeute de trouver le bon dosage entre la difficulté qui fait progresser et la difficulté qui rebute et fait abandonner. À cet égard, la qualité de la relation entre le psychothérapeute et le patient, leur alliance thérapeutique, la qualité du soutien du thérapeute sont essentielles.  

 

La TCC en pratique :

Elle consiste en plusieurs séances de 45 minutes environ, à une fréquence de 2 à 4 séances par mois. La/les première(s) séance(s) est/sont consacrée(s) à la description détaillée des TOC : affinement du diagnostic de TOC, recherche de troubles associés, la thématique du TOC, sa sévérité, détails des obsessions / compulsions au quotidien et niveaux d’angoisse associée à chaque situation. Les séances suivantes sont basées sur la proposition d’exercices pour progressivement diminuer les TOC. Entre deux séances, le thérapeute demande à la personne de faire régulièrement des exercices. La durée totale d’une TCC est très variable : de quelques séances à plusieurs années. Elle dépend notamment de la sévérité du TOC et de la présence éventuelle de troubles associés.

Il y a une dimension éducative et pédagogique dans la TCC, on explique les mécanismes du trouble, de la thérapie.

 

Deux types d’exercices composent majoritairement la TCC :

  • Remise en cause des pensées automatiques et des schémas de pensées dysfonctionnels (action sur les obsessions) : par des discussions entre le patient et le thérapeute. Plusieurs techniques sont utilisées au fur et à mesure des séances comme : lister les éléments permettant d’établir le bien fondé de l’adhésion à une pensée catastrophique, construire des interprétations alternatives, estimer les probabilités pour que la chose redoutée arrive, et que le patient en soit responsable, etc.
  • Exposition avec prévention de la réponse (action sur les compulsions) : est un exercice phare de la thérapie qui consiste à s’exposer progressivement à ce qui angoisse et à ne pas ritualiser. Par exemple, je vais mettre ma main sur la poignée de porte « contaminée » et ne pas me laver les mains. Il est conseillé de commencer par les situations les moins angoissantes, pour finir par les plus difficiles. L’anxiété, très forte au début de l’exercice, diminuera progressivement. Au fur et à mesure de la répétition, l’anxiété initiale sera moins forte et durera moins longtemps.

 

Un des points central de la TCC, et qui conditionne le résultat, est la répétition !

 

Les résultats de la TCC :

La TCC est une thérapie qui demande de la motivation, et de l’endurance, mais qui est efficace. Une méta-analyse (Gava, 2007) de la fondation Cochrane  (une analyse statistique regroupant de façon systématique toutes les analyses sur un sujet), portant sur 8 études regroupant au total 131 patients traités en thérapie comportementale, cognitive ou TCC montre que la réduction des symptômes sur l’échelle Y-BOCS (cotée de 0 à 40) est en moyenne de 7.7 points pour la TCC, 1.21 points pour la thérapie cognitive et 11.73 pour la thérapie comportementale. En 2013 (Olatunji, 2013), une nouvelle méta-analyse portant sur 16 études confirme globalement ces résultats (756 participants) et montre une efficacité moyenne importante de la TCC, directement après la thérapie TCC mais qui s’amenuise largement quelques mois après la thérapie (le nombre de séances variait de 5 à 23).

Les abandons sont assez fréquents (25%) et sont souvent attribués à la difficulté des exercices d’exposition avec prévention de réponse qui peuvent provoquer une anxiété importante.

 

Des études (Abramowitz, 1997 ; van Balkom, 1998 Freeston, 1997 ; Ladouceur, 1995) ont montré que l’effet de la thérapie TCC était cliniquement significatif chez 50 % des patients, et produisait une amélioration partielle plus faible chez 40 % et nulle chez 10 %. Il faut noter que les études portent très généralement sur des durées courtes (maximum  4 mois), il est donc possible que les 40% de patients qui ne sont que partiellement améliorés aient besoin de plus de temps pour guérir !

Notons également que même une amélioration cliniquement significative ne signifie pas nécessairement une disparition totale des symptômes.