40 ans de modes diagnostiques

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Le diagnostic est-il correct ?

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Parmi les différentes spécialités médicales, certaines ont la tâche difficile de distinguer la vie normale des vrais problèmes de santé. Combien de poids une femme enceinte devrait-elle prendre ? Quand un tout-petit doit-il commencer à parler ? Combien de temps la tristesse doit-elle durer après une perte majeure ? Pour chaque question, il y a des zones claires normales et claires problématiques. Il y a aussi beaucoup de place pour l’incertitude. Les cliniciens compétents reconnaissent les zones grises et savent comment travailler avec les patients pour s’y retrouver.

Cependant, les zones grises sont aussi des terrains propices au développement des modes. Nous avons tous vu des modes dans la grossesse, l’éducation des enfants et, de nos jours, dans le traitement de la santé mentale. En pratique clinique, nous sommes constamment confrontés à des comportements ou à des sentiments qui peuvent être parfaitement normaux en eux-mêmes, mais qui, lorsqu’ils sont fréquents ou excessifs, peuvent suggérer des problèmes. Lorsque vous ajoutez à ce mélange la possibilité que les comportements rendent la personne difficile à gérer, les diagnostics à la mode affluent.

Je fais référence à ces diagnostics comme des « modes » parce qu’ils sont largement surutilisés, ne pas parce qu’il ne s’agit pas de véritables troubles mentaux, à une exception près : le trouble de la personnalité multiple, que l’on croyait réel à l’époque. En fait, à l’exception du trouble de la personnalité multiple, les troubles en question sont tous assez fréquents.

De plus, ceux qui font des diagnostics de mode comprennent non seulement les cliniciens, mais aussi toute personne familiarisée avec la terminologie. Nous diagnostiquons souvent nos proches car c’est justement leur comportement qui nous dérange. En fin de compte, c’est la zone grise quantités de comportements que nous avons du mal à gérer et qui nous motivent à leur apposer une étiquette.

Comme nous le verrons ci-dessous, ces diagnostics sont moralement neutres ; c’est-à-dire qu’ils n’ont pas de connotation négative. En fait, je crois qu’ils font le travail de supprimer cette connotation et de classer les personnes qui nous causent du stress d’une manière que nous comprenons et croyons que nous pouvons contrôler. Il organise ce que nous trouvons inacceptable. Malheureusement, le processus conduit à des erreurs de diagnostic courantes. J’aimerais décrire les modes et les biais les plus courants dans le diagnostic psychologique au cours des 40 dernières années environ. Je vais les présenter dans l’ordre dans lequel ils sont devenus populaires.

Lorsque j’étais psychiatre en formation à la fin des années 1980, la domination de la théorie psychanalytique (basée sur les idées de Freud) prenait son dernier souffle. La psychiatrie biologique et les thérapies cognitivo-comportementales ont rapidement supplanté la pensée freudienne comme moyens de comprendre et de traiter la maladie mentale. Mais en raison de l’influence freudienne persistante, le diagnostic de trouble de la personnalité borderline était l’explication courante des patients gênants, impulsifs et très émotifs. Le film de 1987 Attraction fatale ajouté de l’huile sur le feu en attisant la peur des personnes atteintes de ce trouble de la personnalité. Le trouble de la personnalité limite est un syndrome d’humeurs instables, d’une sensibilité interpersonnelle extrême et d’un comportement impulsif, souvent autodestructeur. Contrairement à d’autres membres de ce groupe, l’étiquette peut être utilisée de manière très critique et dégradante – ou correctement comme un guide cliniquement perspicace et utile pour traiter des problèmes difficiles.

Dans les années 1990, un nouvel intérêt est apparu pour les effets des abus sexuels sur l’enfance. Malheureusement pour les professions de la santé mentale et de nombreux patients, cela a conduit au «mouvement de la mémoire récupérée». L’affirmation était que de nombreuses personnes avec des profils comme la personnalité limite avaient en fait été abusées sexuellement dans leur enfance mais avaient réprimé les souvenirs. D’une manière ou d’une autre, le thérapeute pouvait reconnaître (parfois en quelques minutes après avoir rencontré quelqu’un) qu’un patient avait des souvenirs à récupérer et pouvait aider l’individu à s’en «souvenir».

Pour compliquer davantage ce qui allait devenir un désastre et un embarras pour les professions de la santé mentale, le mouvement des souvenirs récupérés s’est transformé en reconnaissance et en diagnostic commun du trouble de la personnalité multiple (MPD). Pour être clair, ni les souvenirs récupérés ni le MPD n’existent. Il est maintenant reconnu par la recherche que les personnes qui ont des traumatismes, y compris les enfants, s’en souviennent. Les souvenirs peuvent être troubles en raison de la nature émotionnelle du traumatisme lui-même, mais le fait qu’il se soit produit n’est pas caché. Quant au MPD, la psychiatrie reconnaît désormais une version édulcorée appelée trouble dissociatif de l’identité, un diagnostic qui lui-même reste controversé.

Pendant une grande partie des années 1990, le MPD était l’explication des sautes d’humeur et des comportements impulsifs ou autodestructeurs. La nature factice de cela a été révélée en exposant de profondes failles dans les études soutenant MPD (exhaustivement couvertes dans le livre Réécrire l’âme) et en suivant les survivants de traumatismes tels que l’attentat d’Oklahoma City. À la fin des années 1990, les revendications farfelues du mouvement des souvenirs récupérés se sont rapidement estompées.

Malheureusement, le vide a vite été comblé et les diagnostics de trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité (TDAH) sont rapidement devenus fréquents. On croyait que le TDAH était une maladie de l’enfance qui diminuait à l’adolescence. Mais la recherche a montré que ce n’était pas le cas : cela peut persister et persiste jusqu’à l’âge adulte, parfois au grand détriment du patient. Le patient commun est un homme désorganisé et en difficulté professionnelle, et qui développe des problèmes conjugaux uniquement pour ces problèmes. Il n’est peut-être pas aussi labile et autodestructeur que la personnalité borderline, mais il pourrait laisser une trace de destruction sous la forme de projets inachevés et de mauvaises relations. Plus tard, les problèmes d’humeur sous forme de dépression ou de toxicomanie sont courants et constituent souvent la raison pour laquelle ils recherchent un traitement.

Le TDAH est un trouble courant, mais il est encore sur-diagnostiqué d’après mon expérience. Le problème est que l’attention (sous forme de concentration soutenue) est affectée par l’anxiété, la dépression, le stress et tout état d’esprit négatif. Il ne devrait pas être nouvellement diagnostiqué chez un adulte tant qu’il n’est pas débarrassé de ces facteurs interférents. (Les toxicomanes ont appris quels praticiens sont prompts à prescrire des stimulants – le traitement de base du TDAH – et essaient de les voir afin d’abuser ou de vendre les médicaments.)

Enfin, nous arrivons à notre diagnostic à la mode actuel, le trouble bipolaire. Toute personne ayant un comportement impulsif (notamment en ce qui concerne les achats ou l’activité sexuelle) ou des humeurs qui changent rapidement est souvent diagnostiquée comme bipolaire. Malheureusement, les changements d’humeur, l’irritabilité et les comportements irréfléchis surviennent dans la dépression, les troubles de la personnalité, la toxicomanie et même le stress. Cela a conduit à une épidémie de personnes surmédicamentées, généralement atteintes de dépressions sous-traitées.

Nous pouvons tirer certaines conclusions de ces tendances malheureuses dans le monde de la santé mentale (et dans la vie personnelle des gens). Premièrement, les coûts : les patients reçoivent des traitements pour des choses autres que leurs problèmes réels, y compris des médicaments inutiles. Sans surprise, ils ne s’améliorent pas.

Deuxièmement, rien ne remplace la rigueur dans le traitement de la santé mentale. Nous n’avons pas de tests sanguins ou de scanners cérébraux utiles. Mais les gens savent ce qu’ils ressentent, et si un clinicien sait quoi demander, une explication finira par émerger. Une attention extrême doit être portée à ce processus, car une étiquette que nous donnons à quelqu’un peut les suivre, sans contestation, pendant de nombreuses années.

Un point connexe est que les questionnaires ont remplacé les entretiens diagnostiques approfondis. Ces formulaires ne fournissent que des indices et peuvent être utiles pour la collecte d’informations. Aucun questionnaire auto-administré (fait par vous-même) ne peut fournir un diagnostic fiable. Si celles-ci ne sont pas suivies d’une discussion approfondie par une personne très familière avec les diagnostics courants, l’évaluation est incomplète.

Seules une formation solide, une éducation cohérente et l’expérience peuvent nous protéger du terreau le plus fertile pour les préjugés : ce qui nous dérange et nous effraie. Les personnes de mauvaise humeur, imprévisibles ou explosives, ou celles que nous n’aimons pas, comme les personnes manipulatrices et peu fiables, seront toujours avec nous. Le traitement de la santé mentale offre une aide à bon nombre de ces personnes, mais seulement s’il est appliqué avec soin, à fond et par des cliniciens qualifiés.