Diagnostiquer le TDAH au cours des prochaines décennies (partie 3 de 3)

Dans notre dernier article de blog (partie 2 sur 3), nous avons mentionné des outils biologiques qui pourraient permettre aux médecins de diagnostiquer objectivement le TDAH au cours du siècle à venir. Cependant, nous n’en sommes pas encore là. Aujourd’hui, nous examinons comment nous imaginons que les critères cliniques du TDAH pourraient changer encore plus tôt, au cours des dix ou deux prochaines années.

Actuellement, le DSM (Diagnostic and Statistical Manual) de l’American Psychiatry Association est le fondement du diagnostic. Ce livre (actuellement en édition 5) est le produit de discussions d’experts et de réunions de comités où les leaders sur le terrain examinent les preuves et s’entendent sur ce qui devrait – et ce qui ne devrait pas – faire partie du diagnostic du TDAH (et d’autres troubles psychiatriques). Dans l’intérêt de l’espace, nous ne listerons pas ici tous les critères mais fournirons un lien: les critères ADHD DSM-V.

D’autres ont créé et suggéré des critères. Drs. Hallowell et Ratey, auteurs de l’ouvrage fondateur «Driven to Distraction», ont proposé des critères de TDAH chez l’adulte, et le Dr Russell Barkeley a développé des échelles d’évaluation (http://www.russellbarkley.org).

Voici quelques-unes de nos idées sur les questions à prendre en compte dans les futurs critères du TDAH:

1. Échelles de notation distinctes pour les adultes et les enfants:

Les critères actuels du DSM sont essentiellement les mêmes que vous ayez 7, 17, 37 ou 67 ans. La seule différence réside dans le nombre de mesures que vous devez respecter en tant qu’enfant par rapport à un adulte (6 ou plus pour les enfants vs cinq ou plus pour les 17 ans et plus, soit dans la catégorie inattentif / impulsif, soit dans la catégorie inattentif).

Cependant, la vie des enfants et la vie des adultes sont très différentes. Comme aller à l’école par rapport au travail; les deux nécessitent des compétences cognitives différentes et ont souvent des attentes comportementales différentes. Une deuxième distinction est prise en charge par les parents par rapport à l’indépendance. Nous proposerions des critères d’âge scolaire (par le biais du collège) plutôt que des critères séparés pour les adultes. Les adultes et les enfants mènent simplement des vies très différentes, et le TDAH a des conséquences très distinctes chez les adultes par rapport aux enfants. Par exemple, les critères du TDAH chez les adultes peuvent inclure les accidents de voiture, les licenciements fréquents ou divers problèmes avec la justice. De même, les critères des adultes pourraient se concentrer davantage sur les difficultés interpersonnelles avec les conjoints et les partenaires romantiques que sur les enseignants à l’école.

Certains adultes atteints de TDAH ne sont pas «sortis» de leurs principaux problèmes d’attention et d’organisation. Ils compensent en développant des mécanismes d’adaptation qu’ils n’avaient pas lorsqu’ils étaient enfants. Un exemple est un enfant qui perd souvent des choses mais qui devient un adulte extrêmement prudent et organisé. Dans certains cas, cela peut ressembler superficiellement aux caractéristiques du trouble obsessionnel-compulsif (TOC). Ce n’est qu’en s’interrogeant soigneusement sur les origines psychologiques et comportementales de ce comportement qu’un diagnosticien peut détecter la différence.

2. Distinguer «hyperactif» et «impulsif».

Les «3 composants de base» actuels du TDAH sont l’inattention, l’hyperactivité et l’impulsivité. Dans les critères du DSM5, les caractéristiques hyperactives et impulsives sont regroupées. Les critères du DSM5 reposent sur des considérations historiques et factuelles, mais l’hyperactivité et l’impulsivité se distinguent sur le plan pratique, et souvent les symptômes changent de l’enfance à l’âge adulte. Les traits hyperactifs sont caractérisés par le «besoin de bouger» physiquement. Les traits impulsifs incluent une tendance à faire ou à dire des choses sans inhibition et peuvent inclure un comportement à risque accru. De plus, il semble être plus rare que les autres présentations (principalement inattentives, principalement hyperactives ou combinées). Nous avons vu des cas de TDAH «principalement impulsif» chez les adultes, sans symptômes persistants significatifs d’hyperactivité ou d’inattention, bien que ceux-ci aient pu être plus évidents dans l’enfance.

3. Ajouter les problèmes émotionnels en tant que «composante essentielle» du TDAH?

De plus en plus de preuves indiquent que les personnes atteintes de TDAH ont également un dysfonctionnement de base supplémentaire dans la régulation émotionnelle ou une tendance à des humeurs fluctuantes, y compris l’anxiété. Cela peut en fait devenir plus important chez les adultes que chez les enfants et pourrait contribuer à augmenter les problèmes de faible estime de soi, de conflits interpersonnels et d’anxiété à mesure que les TDAH vieillissent.
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. Cela devrait-il être reconnu comme une «composante essentielle» supplémentaire du TDAH?

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Que penseront les gens du TDAH à l’avenir?

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4. Dans quelle mesure la continuité au cours de la vie doit-elle être considérée?

Les critères actuels soulignent la persistance d’une variété de symptômes du TDAH (bien qu’avec des changements de présentation) tout au long de la vie.

Nous convenons que le TDAH est une condition à vie. Mais comme indiqué ci-dessus, les symptômes peuvent être moins évidents à l’âge adulte car le patient adulte a adapté son mode de vie et développé des mécanismes d’adaptation qui compensent en partie son TDAH. Cependant, l’inverse peut également être vrai: il est parfois difficile d’obtenir une histoire claire des symptômes du TDAH chez l’enfant chez un adulte qui a clairement le trouble. Cela peut être dû à une variété de facteurs, y compris la présence d’une implication parentale substantielle et une intervention scolaire en tant qu’enfant, le déni psychologique et culturel de la part du patient et / ou de ses parents, l’école à la maison ou une éducation non traditionnelle au lieu du l’expérience traditionnelle de la classe, ou même que le patient est tellement intelligent que son inattention n’a jamais causé de problèmes notables à l’école primaire ou secondaire, mais est devenue un problème au collège ou au niveau professionnel.

5. Les distractions électroniques devraient-elles être envisagées?

Nous croyons que les personnes qui passent beaucoup de temps sur les écrans et autres appareils électroniques pourraient réduire leur capacité d’attention et de cette façon, développer ou aggraver les symptômes du TDAH. Actuellement, cela n’est pas abordé dans les critères DSM5. Par exemple, si une adolescente est sur des écrans récréatifs (Instagram, TikTok, etc.) 8 heures par jour et a du mal à se concentrer dans sa vraie vie, cela doit-il être pris en considération? D’autre part, les tests de performance continus actuels (CPT-3, TOVA visuel, etc.) pour le TDAH qui sont censés offrir des preuves objectives d’inattention et d’impulsivité, sont des tests de performance sur écran. Dans quelle mesure sont-ils susceptibles d’être précis pour un patient qui est devenu un joueur très expérimenté ou même «expert» en raison de tout le temps qu’il passe quotidiennement à jouer à des jeux sur écran?

6. Comment interpréter les comorbidités.

Comme pour tous les autres troubles psychiatriques, les critères du TDAH dans le DSM-5 incluent la phrase: «Les symptômes ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental.» Chaque diagnostic du DSM-5 inclut cette phraséologie, ce qui signifie que le clinicien doit toujours considérer les autres diagnostics ainsi que ceux considérés en premier lieu, puis choisir le ou les diagnostics (ou les moins nombreux) qui expliquent les symptômes du patient. C’est bien sûr très sensé et c’est un principe de base en médecine, mais c’est aussi un peu dépassé en ce qui concerne son applicabilité aux troubles mentaux: la recherche clinique et scientifique actuelle confirme qu’il y a beaucoup de chevauchement et de comorbidité entre les troubles psychiatriques en général. Pour le TDAH, il existe une forte comorbidité avec dépression, anxiété, TOC et toxicomanie. Souvent, les symptômes de ces autres conditions sont considérablement améliorés par un traitement adéquat du TDAH et vice versa. Les futures éditions du DSM devraient-elles en faire une mention plus explicite, non seulement pour le TDAH mais aussi pour d’autres troubles?

7. Antécédents familiaux de TDAH.

Drs. Hallowell et Ratey ont inclus cela dans leurs critères de TDAH, et nous sommes d’accord. Les estimations actuelles de l’héritabilité du TDAH sont en moyenne d’environ 70% et vont jusqu’à 90%. Il y a des raisons de ne pas avoir ce critère absolu pour le TDAH (par exemple, différents concepts et préjugés envers les problèmes d’attention et d’autres troubles mentaux dans les générations précédentes). Cela dit, nous posons toujours des questions sur les antécédents familiaux de problèmes d’attention, et il est extrêmement rare (comme dans les chiffres à un seul chiffre sur une centaine d’évaluations de patients) qu’un patient signale qu’aucun membre de la famille n’a ces problèmes. Ainsi, à notre avis, la prise d’antécédents familiaux devrait toujours faire partie de l’évaluation, et lorsqu’elle est positive, c’est une autre raison de considérer sérieusement le diagnostic.

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Le futur c’est maintenant

Source: Olivier Le Moal / Shutterstock

Au 22e siècle, des changements culturels imprévisibles, la recherche fondamentale et la recherche clinique entraîneront tous des changements dans la façon dont nous définissons le TDAH. Mais il n’est pas trop tôt pour commencer à réfléchir à la manière dont notre définition du TDAH devrait être modifiée le plus tôt possible.

Les références

Barkley, RA (2010). L’autorégulation émotionnelle déficiente: une composante essentielle du trouble de déficit d’attention / hyperactivité. Journal of ADHD and Related Disorders 1, 5-37,

Graziano, PA et Garcia, A. (2016). Trouble d’hyperactivité avec déficit de l’attention et dysrégulation émotionnelle des enfants: une méta-analyse. Clin Psychol Rev 46, 106-23,

https://apsard.org/adhd-and-emotional-dysregulation/#:~:text=One%20of%20the%20many%20great%20contributions%20of%20Dr.,the%20well-known%20inattentive%20diagnostic%20criteria % 20pour% 20le désordre% 20.