D’où viennent tous nos systèmes de fournisseurs ?

Nous utilisons le terme « Big Med » pour saisir la gamme des méga-fournisseurs – de grands systèmes de fournisseurs intégrés horizontalement et verticalement – ​​qui dominent les marchés de la santé, des partenaires dans l’est du Massachusetts à Sutter en Californie du nord, et apparemment partout entre les deux. Notre livre récent relate leur ascension et leurs effets pernicieux sur la société, en particulier la hausse des coûts des soins de santé. Puisque nous payons tous pour ces coûts croissants, nous devrions tous être indignés. Comme dirait Saul Goodman : « Qui puis-je poursuivre en justice ?

Il y a beaucoup de reproches à faire. Dans ce blog, nous examinons le rôle souvent négligé joué par trois tentatives du gouvernement fédéral d’étendre la couverture d’assurance maladie, dont deux sont devenues une loi. Comme c’est si souvent le cas avec la politique fédérale, « Big Med » n’était pas tant un objectif qu’une conséquence imprévue d’une série de politiques, chacune encourageant même « Bigger Med ». Dans les prochains articles, nous examinerons les rôles des dirigeants d’hôpitaux, des médecins, des régulateurs, des universitaires et des perturbateurs potentiels du marché.

À l’époque où Marcus Welby, MD, était l’émission télévisée la mieux notée du pays, presque tous les hôpitaux étaient indépendants ; peu étaient à but lucratif. De même, il n’y avait qu’une poignée de grands groupes médicaux comme la Mayo Clinic et la Cleveland Clinic ; la plupart des pratiques étaient « onesies et twosies ». Les soins de santé étaient essentiellement une industrie artisanale des « opérations maman-et-pop ».

L’adoption de l’assurance-maladie en 1965 a tout changé. L’extension de la couverture d’assurance combinée à des politiques de remboursement généreuses, y compris des retours garantis sur les investissements en capital, a peut-être été nécessaire pour racheter les associations professionnelles qui s’étaient traditionnellement opposées à une «prise en charge» du gouvernement des soins de santé. Mais les mégabucks derrière Medicare ont servi de sirène aux investisseurs, provoquant une vague de consolidation des hôpitaux. Les entrepreneurs commerciaux (beaucoup de l’extérieur des soins de santé, y compris Jack Massey du Kentucky Fried Chicken) ont développé des « chaînes » de systèmes hospitaliers exclusifs, principalement par le biais d’acquisitions d’hôpitaux exclusifs existants et indépendants, dont beaucoup se trouvaient dans des zones rurales et appartenaient à des médecins. Entre 1965 et 1970, le nombre de chaînes à but lucratif est passé de 0 à 29, possédant 207 hôpitaux. Ces chiffres se sont rapidement étendus à 300 hôpitaux en 1975, puis à 399 hôpitaux en 1978.

La loi de 1974 sur la planification et le développement des ressources sanitaires nationales a ajouté de l’huile sur le feu de l’acquisition. En énumérant dix priorités nationales à utiliser dans les efforts de planification de la santé, le Congrès s’est référé explicitement à plusieurs reprises aux « arrangements interorganisationnels », exhortant « le développement de systèmes multi-institutionnels pour la coordination ou la consolidation des services de santé institutionnels » (PL 93-641, 1975). En 1982, les chaînes à but lucratif exploitaient 1 045 hôpitaux.

Il y avait cependant des limites à la croissance des systèmes à but lucratif. La plupart des hôpitaux des zones urbaines sont restés à but non lucratif et, dans les années 1980, ils étaient devenus assez habiles à exploiter les mêmes règles de paiement qui ont alimenté la montée des établissements à but lucratif. Aucune des chaînes à but lucratif n’a survécu sous sa forme originale, bien qu’une nouvelle Hospital Corporation of America ait vu le jour, tandis qu’Humana s’est réinventée en tant qu’assureur santé.

À la fin des années 1980, les marchés de la santé en milieu urbain sont restés fragmentés. Un nouvel effort pour étendre la couverture d’assurance allait bientôt changer tout cela. La loi malheureuse de 1993 sur la sécurité sanitaire du président Clinton était ostensiblement un effort pour étendre la couverture, mais elle appelait également à une restructuration massive du paiement et de la prestation des soins de santé. La loi est arrivée à un moment où l’idée de «concurrence gérée» prenait racine dans les universités et au sein de groupes de réflexion comme le Jackson Hole Group, dont beaucoup de membres ont conseillé le groupe de travail d’Hillary Clinton qui a conçu le plan. Ils ont proposé de gérer la concurrence en habilitant les États à acheter des soins de santé auprès de systèmes de prestation organisés – un nouveau concept qui, malgré la preuve de concept, a rapidement été accepté dans les principaux cercles universitaires. Incertain de ce que cela signifierait pour l’avenir de la prestation des soins de santé, le plan Clinton a effrayé les Bejeezus des prestataires, qui ont cherché refuge en s’associant pour former des systèmes horizontaux et verticaux. Bien que le Congrès n’ait pas réussi à adopter la loi sur la sécurité sanitaire – contrairement à Medicare, il n’y avait pas grand-chose dans le plan pour gagner le soutien de la médecine organisée – les prestataires ont rapidement profité de leur sécurité en nombre, et les noyaux de la plupart des méga prestataires d’aujourd’hui s’étaient formés.

Ce modèle serait répété une fois de plus avec la Loi sur les soins abordables du président Obama. La loi a à la fois élargi la couverture de l’assurance-maladie et cherché à réorganiser la prestation des soins, cette fois par la promotion des organisations de soins responsables. Les inquiétudes des fournisseurs quant à ce que l’ACA laisserait présager ont conduit à une nouvelle vague de fusions d’hôpitaux et d’acquisition de cabinets médicaux. Aujourd’hui, la plupart des hôpitaux font partie de grands systèmes et un nombre croissant de médecins travaillent directement ou indirectement pour les hôpitaux. L’ère du méga-fournisseur est arrivée.

Dans un sens, cinq décennies d’efforts du gouvernement pour élargir l’accès au sein d’un système de santé essentiellement concurrentiel et axé sur le marché ont fonctionné. Le pourcentage d’Américains ayant une assurance maladie est à un niveau record. Dans un autre sens, ces efforts ont échoué. Nous avons encore des marchés de la santé. Mais beaucoup, sinon la plupart, sont dominés par des méga-fournisseurs. Des marchés, oui. Des marchés concurrentiels, peut-être pas. Grand gouvernement, rencontrez Big Med.