La douleur chronique est un symptôme

Essayer de poser un diagnostic chez le patient souffrant de douleur chronique déroute les cliniciens et interfère avec les soins. Dans cet article, je vais passer en revue le problème de diagnostic et suggérer des solutions.

Image de Nbertov CC-BY-SA-4.0

La douleur du chien

Source: Image de Nbertov CC-BY-SA-4.0

Dans un article précédent, La douleur chronique n’est pas une maladie, j’ai indiqué que la douleur chronique représente un symptôme plutôt qu’une maladie. Bien que certains patients souffrant de douleur chronique aient une maladie sous-jacente à l’origine de la douleur (comme la drépanocytose, le cancer, la neuropathie diabétique ou l’arthrite grave), la plupart n’ont pas de diagnostic de maladie. Nous qualifions ces patients de «symptômes médicalement inexpliqués».
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Les cliniciens doivent donc résoudre un dilemme – la maladie contre la douleur inexpliquée. La plupart des experts estiment que l’identification (le diagnostic) d’une maladie causale sous-jacente chez les patients souffrant de douleur chronique devrait guider la rencontre initiale avec un clinicien. Pourquoi? Chaque maladie a des traitements uniques que nous ne voudrions pas manquer. L’effort de diagnostic ne devrait prendre que peu de temps: une anamnèse et un examen physique soigneux et des tests standard pertinents pour la douleur du patient peuvent établir un
maladie
ou alors
symptômes inexpliqués
en peu de temps pour que le traitement puisse commencer pour l’une ou l’autre condition.
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Víctor Santa María CC-BY-2.0

Médecin effectuant un examen médical •

Source: Víctor Santa María CC-BY-2.0

Pas si vite. Nous allons maintenant considérer la situation malheureuse mais trop fréquente où les cliniciens ne découvrent aucune maladie à partir de cette évaluation initiale mais ne procèdent pas au traitement. Le système médical basé sur la maladie incite les cliniciens à croire que les symptômes physiques, tels que la douleur, indiquent une maladie sous-jacente. Ce principe de «corrélation clinico-pathologique» remonte à environ 1850 lorsque les pathologistes ont lié pour la première fois les résultats de l’autopsie aux symptômes physiques.
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Ce principe enraciné oblige par réflexe les cliniciens à poursuivre des évaluations sans fin pour des diagnostics de plus en plus rares, voire rares, chez les patients souffrant de douleur chronique, même s’ils reviennent les mains vides. En effet, certains cliniciens commencent à ordonner des répétitions de tests antérieurs «juste pour être sûr que rien n’a changé», une pratique qui peut alors se produire à intervalles réguliers, par exemple en ordonnant un balayage par résonance magnétique du bas du dos tous les 6 ou 12 mois chez un patient avec lombalgie chronique.

Qu’en est-il du patient dans toute cette enquête? L’approche incontestablement bien intentionnée du clinicien, quoique imparfaite, peut également influencer le patient. Désespéré pour un diagnostic et un traitement, le clinicien et le patient peuvent s’entendre non seulement dans une entreprise chimérique et coûteuse, mais aussi potentiellement néfaste en raison des complications du test. Dans un triste exemple, un médecin que je connaissais a ordonné une fois une angiographie cérébrale (injection de colorant dans les vaisseaux sanguins du cerveau) après une foule de tests et de nombreuses consultations n’ont fourni aucune réponse pour le mal de tête d’une femme de 45 ans. Le test n’a montré aucune maladie. Mais cela en a causé un. Un coup massif.

Malheureusement, la tâche du clinicien devient encore plus compliquée. Il y a une autre dimension du diagnostic qui sème la confusion et peut retarder davantage le traitement.
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Les chercheurs en psychiatrie et en médecine ont formulé des diagnostics pour des symptômes médicalement inexpliqués tels que la douleur chronique. Du DSM-V de la psychiatrie, nous avons des critères ambigus pour le trouble des symptômes somatiques; ce diagnostic a remplacé la multiplicité des diagnostics aussi obscurs dits «somatoformes» du DSM-IV. Puis, de la médecine elle-même, émerge une confusion encore plus grande. Les chercheurs ont défini une entité diagnostique pour les symptômes inexpliqués dans chaque système corporel, par exemple la fibromyalgie, le syndrome du côlon irritable, le syndrome de fatigue chronique et les douleurs pelviennes.

Bien que ces diagnostics de la psychiatrie et de la médecine aient été très utiles à des fins de recherche, ils ont débordé prématurément dans le domaine clinique où ils manquent d’utilité.
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Premièrement, les critères sont excessivement complexes, et l’établissement de l’un quelconque des diagnostics n’informe pas le traitement. Deuxièmement et plus important encore, ils manquent de validité. Plus précisément, en utilisant des critères pour diagnostiquer un état symptomatique inexpliqué, les taux de faux positifs sont inacceptables, souvent 20% ou plus. Cela signifie que lorsque les critères semblent indiquer un diagnostic de syndrome symptomatique inexpliqué, une véritable maladie physique peut effectivement exister. Troisièmement, même s’ils sont valides, les critères somatoformes du DSM-IV manquent d’utilité. Notre recherche a démontré qu’ils omettent plus des trois quarts des patients sévères et très sollicités présentant une douleur inexpliquée et d’autres symptômes – les patients les plus sévères que les critères ont été conçus pour identifier.
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Plus utile à des fins cliniques, la même étude a révélé une prévalence de 60,2% des troubles psychiatriques non somatoformes du DSM-IV, principalement l’anxiété et la dépression.

Je veux maintenant proposer de nouvelles actions diagnostiques que moi et d’autres jugent essentielles pour améliorer le traitement.
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Ironiquement, à la lumière de ces nombreux efforts de diagnostic intenses, les cliniciens contournent généralement les problèmes de diagnostic clés liés au traitement. Bien qu’ils puissent estimer la gravité de la douleur sur une échelle de 0 à 10 (0 = aucune douleur; 10 = la pire douleur jamais vécue), cela peut les induire en erreur.
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Par exemple, une personne pleinement active qui profite de la vie peut donner un score de 10, tandis qu’un autre patient peut indiquer un score de douleur de 2 lorsqu’il est incapable de travailler et de profiter de la vie.

Je recommande qu’en plus du score de douleur de 1 à 10, les cliniciens déterminent l’étendue de l’incapacité causée par la douleur chronique en deux dimensions: i) incapacité à mener des activités quotidiennes et ii) incapacité à profiter de la vie. Lorsque le patient est handicapé de cette manière, quel que soit le score de douleur, il développe souvent des problèmes de dépression, d’anxiété et de consommation de substances. Pourquoi? Les patients signalent généralement de nombreuses pertes qui causeraient des problèmes de santé mentale chez presque tout le monde; par exemple, l’incapacité de travailler, de jouer au golf, d’aller à l’église, d’aller à l’école, d’avoir des relations sexuelles, d’avoir de bonnes relations et d’être simplement à l’aise. Reconnaître la nature invalidante de la douleur chronique d’un patient incite le clinicien à s’enquérir de la dépression, de l’anxiété et de la toxicomanie. Le traitement de ces troubles conduit à une amélioration de la douleur chronique.

En résumé, je recommande quatre points à considérer dans l’approche diagnostique du patient souffrant de douleur chronique (les points 3 et 4 s’appliquent également à la douleur chronique due à des maladies physiques).

  1. Limitez les tests et la consultation à une ou deux maladies les plus probables et effectuez le test une seule fois.
  2. Là où aucune maladie n’est décelée, abandonnez les nombreux diagnostics non validés de la psychiatrie et de la médecine.
  3. Déterminez si les symptômes de douleur chronique perturbent la capacité du patient à profiter de la vie et à fonctionner normalement.
  4. Reconnaissez qu’un tel handicap met en garde contre une dépression, une anxiété ou une toxicomanie coexistantes qui doivent être diagnostiquées et traitées. J’ai décrit comment faire cela dans un article précédent, le traitement de la douleur chronique et dans un manuel.1

Les références

1. Smith R, D’Mello D, Osborn G, Freilich L, Dwamena F, Laird-Fick H. Essentials of Psychiatry in Primary Care: Behavioral Health in the Medical Setting. New York: McGraw Hill, Inc; 2019

2. Kroenke K. L’interface entre les symptômes physiques et psychologiques. Primary Care Companion J Clin Psychiatry 2003; 5 (suppl 7): 11-8.

3. Foucault M. La naissance de la clinique: une archéologie de la perception médicale (traduction en anglais). 1973.

4. Smith RC. Il est temps de considérer les symptômes graves inexpliqués sur le plan médical comme des symptômes de dépression et d’anxiété. JAMA Netw Open 2020; 3: e2011520.

5. Smith RC, Gardiner JC, Lyles JS et al. Exploration des critères du DSM-IV chez les patients en soins primaires présentant des symptômes médicalement inexpliqués. Psychosom Med 2005; 67: 123-9.