Je suis profondément préoccupé par la façon dont, avec des problèmes de toutes sortes, les gens aujourd’hui se divisent presque immédiatement en camps polaires. J’ai écrit mon livre le plus récent, Perspective et conseils pour une période de profonde discorde en réponse. La crise de la prestation des soins de santé met particulièrement en lumière un thème clé qui se manifeste avec des problèmes de toutes sortes, l’importance cruciale d’une nouvelle relation plus mature aux limites.
Une observation de base fournit des conseils lorsque les problèmes deviennent polarisés : dans le passé, lorsque nous avons rencontré des positions polarisées et un plaidoyer partisan, notre tâche était évidente et incontestée. Nous avons supposé qu’il n’y avait que deux options et que notre travail consistait à déterminer laquelle était la bonne et à nous battre pour elle. Alors que nous regardons vers l’avenir, la polarisation a des implications très différentes. Nous reconnaissons que ce que nous voyons, ce sont les mains gauche et droite d’une image systémique plus large. Et le fait de la polarisation nous alerte sur le fait qu’aucune des deux parties n’a encore posé les questions difficiles qui doivent finalement être abordées.
J’ai écrit pour la première fois sur le débat sur la prestation des soins de santé il y a plusieurs décennies, mais je ne m’attendais pas alors à ce qu’il produise la polarisation extrême dont nous sommes témoins aujourd’hui. En effet, j’ai supposé que la plupart des gens trouveraient le sujet plutôt ennuyeux. Alors que de nouveaux traitements radicaux font naturellement la une des journaux, l’élaboration des détails de la prestation des soins de santé semblerait davantage du ressort des administrateurs d’hôpitaux et des compteurs de haricots économiques.
Sommaire
Poser la question difficile
La prestation des soins de santé illustre particulièrement bien à quel point les nouvelles questions importantes peuvent être exigeantes. La question qui fournit le point de départ nécessaire pour faire face à la crise de la prestation des soins de santé est simple : comment élaborer de bonnes politiques face aux limites économiques réelles ? Mais là où cela nous mène ne pourrait pas être plus fondamentalement difficile, voire transformant.
Historiquement, notre tâche pour affronter les limites a été de les vaincre (ou de les transcender). Le débat sur la prestation des soins de santé combine deux préoccupations — l’accès aux soins et la maîtrise des coûts — qui, une fois réunies, nous présentent des limites auxquelles nous ne pouvons pas échapper. Très immédiatement, ils nous confrontent à la réalité des limites économiques. Et finalement, ils nous confrontent à un type de limite encore plus fondamental.
Notons que la nécessité de s’attaquer aux limites économiques se heurte à la fois à la pensée de droite et à celle de gauche. Comme il est communément exprimé, le débat sur la prestation des soins de santé oppose les approches de marché libre à des stratégies plus centralisées et dirigées par le gouvernement. Les gens supposent que choisir l’une ou l’autre approche économique apportera une solution. En fait, nous pourrions faire fonctionner n’importe quel type d’approche. Mais aucune d’entre elles ne peut fonctionner si nous ne commençons pas par reconnaître le fait des limites économiques et de leurs implications.
Les dépenses de santé d’aujourd’hui montent en flèche de manière incontrôlable – pour tout le monde, quel que soit le type de système qu’ils utilisent – et il n’y a pas de fin naturelle en vue. Les défenseurs de chaque côté ont tendance à cerner le problème sur les inefficacités et les excès. Ils supposent que si nous obtenons les bonnes incitations et mettons des freins aux prises de bénéfices déraisonnables, tout ira bien. Mais tandis que les inefficacités et les excès jouent un certain rôle dans la crise actuelle des soins de santé, le facteur le plus important est plus fondamental. Les coûts en spirale sont principalement le produit du grand succès de la médecine moderne. Les premières innovations, comme la stérilisation et la pénicilline, étaient relativement bon marché. Les avancées les plus récentes (procédures de diagnostic sophistiquées, nouveaux médicaments exotiques, chirurgies de transplantation, etc.) sont de plus en plus chères et promettent d’être encore plus nombreuses.
Affronter les vraies limites
Nous sommes confrontés à une dure réalité. À moins que nous ne soyons disposés à consacrer un pourcentage toujours croissant des ressources nationales aux soins de santé, nous n’avons d’autre choix que de restreindre les dépenses de santé. Cette circonstance met devant nous un tout nouvel ordre de défis éthiques. Nous avons toujours rationné les soins, au moins dans le sens de refuser les soins à ceux qui n’étaient pas en mesure de les payer. Mais ce qui est exigé aujourd’hui est différent. Si nous voulons arrêter la montée en flèche des coûts, nous devons éventuellement limiter consciemment les soins de santé, et pas seulement les soins dont la valeur est discutable, mais les soins qui présentent un réel avantage.
Un exercice que j’ai fait avec des groupes met en évidence la réalité troublante de ce qui nous est demandé. Je commence par remettre aux participants une liste de profils de patients, comprenant à la fois des informations sur la vie des patients et des informations sur leurs maladies, ainsi qu’un budget. J’envoie ensuite le groupe dans une pièce pendant deux heures avec des instructions pour décider comment l’argent doit être dépensé. Les choix que l’exercice exige des participants peuvent être si déchirants émotionnellement et moralement que les gens refusent de les faire. Mais l’exercice n’est pas une abstraction. Il présente la tâche à laquelle nous sommes inévitablement confrontés si nous voulons aborder efficacement les limites des soins de santé.
Une limite encore plus ultime
Nous demandons raisonnablement ce qui rend la tâche de confronter les limites économiques tellement plus exigeante que les gens ont tendance à le supposer ? La nécessité de faire des choix angoissants pourrait suffire comme explication. Mais il y a plus, et plus de conséquence majeure. Au final, affronter efficacement les limites des soins de santé exige un nouveau rapport au plus tabou des sujets liés aux limites : notre mortalité humaine. La médecine a toujours été une affaire de décisions de vie ou de mort. Mais limiter les soins dans le sens que je suggère implique de retenir consciemment les soins qui pourraient au moins retarder l’arrivée de la mort. Ajoutez cette reconnaissance, et nous obtenons la question nécessaire encore plus vaste : « Que signifierait une approche des soins de santé d’une manière qui reconnaisse l’importance d’une nouvelle maturité dans notre relation avec la mort ? »
Il est important de comprendre à quel point cette autre question est fondamentalement nouvelle et significative. La mort représente la limite ultime de la vie à ce que nous pouvons connaître et contrôler. Toujours avant dans notre histoire, la croyance culturelle a servi à garder la pleine signification de la mort à distance. De plus en plus, nous devons faire face au fait que ce type de distanciation a cessé d’être une option. En effet, affronter les limites des soins de santé pourrait faire passer pour un jeu d’enfant le traitement d’autres problèmes liés à la mort tels que l’avortement, le suicide assisté ou la peine capitale.
Si vous souhaitez participer à une conversation sur des questions connexes, vous pouvez me rendre visite sur la chaîne YouTube « Demandez au psychiatre culturel ».
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