Le monde tournant de la dépression majeure avec des caractéristiques mixtes

Au cours des trois dernières semaines, nous avons levé les masques de nombreuses variantes de présentation du trouble dépressif majeur (TDM). Aujourd’hui, nous allons étudier les fonctionnalités mixtes avant de passer aux spécificateurs d’apparition. Historiquement, une présentation mixte n’était reconnue comme appliquée au trouble bipolaire de type 1 que lorsqu’un patient répondait simultanément aux critères de manie et de dépression majeure. Cela s’appelait un épisode mixte.

Sonu Agvan/Unsplash

Source : Sonu Agvan/Unsplash

Ce critère rigoureux m’a toujours intrigué, car il ne semblait pas inhabituel de voir quelqu’un avec juste quelques symptômes dépressifs superposés à un épisode complet d’hypomaniaque/maniaque (hy/maniaque), ou, plus pertinent ici, quelques symptômes hy/maniaques superposés à un épisode MDD complet. Il est maintenant reconnu dans le DSM-5 que de telles présentations se produisent effectivement, et nous avons le spécificateur de fonctionnalités mixtes.

Quant à sa fréquence, il y a encore une fois peu de recherches. McIntyre et al. (2015) ont écrit que les taux de TDM avec caractéristiques mixtes variaient entre 11 et 54 %. Cela dépendait du nombre de symptômes que les chercheurs croyaient nécessaires pour constituer des caractéristiques mixtes. Actuellement, le nombre sanctionné (DSM-5) est d’au moins trois.

Il est probable que le seuil du DSM soit de trois, car un groupe de symptômes hy/maniaques prouve indéniablement qu’il s’agit bien d’un état d’humeur mixte. Sinon, il pourrait y avoir confusion car d’autres spécificateurs partagent des symptômes similaires à ceux de hy/mania. Par exemple, l’agitation de la détresse anxieuse ; l’incapacité à se concentrer que de nombreux patients déprimés éprouvent en général ; ou le fait qu’il n’est pas inhabituel pour les personnes déprimées d’éprouver simultanément de la tristesse et de l’irritabilité, ce qui pourrait être confondu avec l’expérience affective « expansive » de l’hy/manie. Pris ensemble, ces trois éléments sont plus probablement une expérience hy/maniaque ; individuellement, ils pourraient simplement représenter une caractéristique d’un autre spécificateur.

Les caractéristiques mixtes sont un spécificateur intéressant car, sans surprise, elles peuvent conduire à des épisodes maniaques ou hypomaniaques complets, indiquant un diagnostic bipolaire de type 1 ou 2. Malgré la tendance de nombreuses personnes atteintes de caractéristiques mixtes à développer des conditions bipolaires, il existe des personnes souffrant de TDM dont les caractéristiques mixtes ne semblent jamais évoluer aussi loin (Suppes & Ostacher, 2017). Cela ne veut pas dire que la vie de ces patients est plus facile à supporter que celle de quelqu’un avec un cycle d’humeur distinct. En effet, selon Wang et al. (2021) :

… des caractéristiques mixtes affectent sérieusement la qualité de vie et le fonctionnement social du patient et entraînent des récidives plus fréquentes, des symptômes plus graves, un risque accru de suicide, des taux plus élevés de comorbidités, une efficacité moindre des médicaments et un pronostic plus sombre de la maladie

La présentation

Une bonne métaphore pour les présentations mixtes pourrait être « tourner dans l’obscurité ». Voir un patient non seulement déprimé, mais qui a des pensées incontrôlables et de l’impulsivité peut être un défi pour les cliniciens. Imaginez ce que c’est pour le patient ! Le cas de Kelly (nom déguisé) permet d’illustrer :

Kelly a très bien réussi au premier cycle et devait terminer sa maîtrise plus tôt que prévu. Après le premier mois du semestre, Kelly a commencé à perdre l’appétit et à souffrir d’insomnie. Elle s’est dit que les études supérieures à temps plein et deux emplois, couplés à la tentative de maintenir une relation, lui pesaient. Au fur et à mesure que le semestre avançait, son humeur générale était « grise » et souvent irritable. Des amis ont remarqué qu’elle avait perdu son foutre et qu’elle ne traînait plus autant. Elle s’est qualifiée pour la finale, reconnaissante d’avoir réussi. Kelly prévoyait de ralentir son rythme et de ne partir à temps partiel que le semestre prochain si c’était ce que le stress lui ferait.

Pendant la semaine des finales, Kelly a continué à se sentir grise et irritée, et n’a pas beaucoup mangé, mais semblait courir à l’adrénaline. Elle a estimé que les quelques heures de sommeil qu’elle a eues étaient suffisantes. Cependant, son esprit courait d’un sujet à l’autre, et elle ne pouvait pas se concentrer pour bien étudier. Normalement une étudiante A et quelqu’un qui gérait bien le stress, elle réussissait à peine ses examens et était très inquiète. Espérant que la pause des Fêtes détendrait son esprit, Kelly rentra chez elle pour se reposer. Après une semaine à la maison, ses symptômes sont restés les mêmes. Les parents de Kelly ont téléphoné au Dr H pour une évaluation.

Les critères de diagnostic du DSM-5 pour le MDD avec caractéristiques mixtes sont les suivants :

La présence d’un épisode de TDM au cours duquel au moins trois symptômes d’hy/manie sont présents pour la majorité de l’épisode. Ceux-ci sont:

  • Humeur élevée, irritable ou expansive associée à une énergie accrue
  • Beaucoup moins de sommeil nécessaire pour se sentir reposé
  • Inflation de l’estime de soi
  • Pression pour continuer à parler/plus bavard que la normale
  • Envolées d’idées/pensées de course
  • Facilement distrait
  • Augmentation de l’activité orientée vers un but ou de l’agitation psychomotrice
  • Participation accrue à des activités pouvant entraîner des conséquences troublantes (p. ex., jeux de hasard, dépenses excessives, relations sexuelles sans discrimination)

Pour en revenir au seuil des trois symptômes, d’après mon expérience, nous devrions utiliser le jugement clinique. Si seulement un ou deux symptômes sont clairement présents (c.-à-d., l’agitation ou les altérations affectives normalement observées dans certaines présentations de dépression deviennent extrêmes, comme si une énergie était derrière elles, ou l’incapacité à se concentrer souvent observée chez les personnes déprimées semble motivée par une pensée ou distractibilité par des stimuli environnementaux non pertinents), il est probablement prudent d’envisager un spécificateur de fonctionnalités mixtes et d’être certainement vigilant quant à l’évolution de symptômes supplémentaires.

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Clés pour identifier les caractéristiques mixtes

Andrea Piacquaido/Pixabay

Source : Andrea Piacquaido/Pixabay

Comme indiqué ci-dessus, la préoccupation concernant les symptômes mixtes est le potentiel pour les patients de basculer dans des épisodes hy/maniaques complets et d’entrer en territoire bipolaire complet. Ainsi, il est essentiel de développer un œil compétent pour les fonctionnalités mixtes émergentes. Au début, il peut être difficile de différencier les traits mixtes d’une personne agitée et ayant des problèmes de concentration intenses dus à la détresse anxieuse ou aux traits mélancoliques. Il y a quelques points clés pour aider à les différencier et à identifier les symptômes hy/maniaques superposés en général :

  1. Si l’humeur dépressive de la personne est assaisonnée de périodes élevées/euphoriques ou de périodes d’humeur expansive (c.
  2. La plupart des personnes souffrant de dépression ont un ralentissement de la pensée et ont donc du mal à se concentrer. Si le processus de pensée et la parole du patient sont sous pression/tangentiels (ne peuvent tout simplement pas arrêter de parler) malgré la dépression, c’est un bon indicateur d’une caractéristique mixte.
  3. Une autre question de processus de réflexion est l’envolée d’idées où la personne saute d’un sujet à l’autre, comme pourrait le faire une personne atteinte de TDAH.
  4. Les patients déprimés avec agitation et anxiété semblent souvent fatigués par leur agitation. Par conséquent, s’il est remarqué que le patient a une “saveur” énergétique ou hyperactive, cela indique une caractéristique mixte. Un autre conseil est que, même s’ils ne dorment pas, ils ne semblent pas fatigués.
  5. Les personnes déprimées éprouvent souvent une impulsivité inhibée. S’ils commencent à montrer un mauvais contrôle des impulsions/des comportements qui peuvent entraîner des conséquences troublantes telles que des achats sans entraves, des bagarres, des activités sexuelles, des jeux d’argent, la consommation de substances, etc.
  6. Si le comportement de la personne passe d’une mauvaise estime de soi à une haute estime d’elle-même dans une certaine mesure, ou si elle développe de grandes idées de choses sur lesquelles elle prévoit de travailler.

Incidences sur le traitement

Étant donné que les patients présentant des caractéristiques mixtes ont un pied et demi dans le domaine des troubles du spectre bipolaire, il n’est pas surprenant qu’ils aient besoin d’une référence en psychiatrie. Ce n’est pas la dépression qui se résoudra probablement par la seule thérapie par la parole. La pharmacologie peut les aider à devenir moins énergiques et capables de penser plus clairement, en les aidant à se concentrer sur la thérapie.

Certains patients atteints de TDM présentant des caractéristiques mixtes semblent enclins à devenir complètement hy/maniaques s’ils sont traités avec un antidépresseur seul (par exemple, Faedda & Marangoni, 2017). Par conséquent, comme les patients bipolaires, ils peuvent se voir prescrire un stabilisateur de l’humeur tel que le Lamictal, le lithium ou un médicament antipsychotique atypique, ainsi qu’un antidépresseur (par exemple, Shim et al., 2018). Fait intéressant, les chercheurs Sani et Fiorillo (2020) ont mentionné que le lithium n’est pas utilisé aussi souvent qu’il devrait l’être dans les états mixtes et que, dans leurs recherches, il s’agissait du médicament le plus corrélé à la prévention du suicide chez les patients à états mixtes. D’autres chercheurs ont également découvert que la kétamine était une intervention pharmacologique efficace (McIntyre et al., 2020). Enfin, la thérapie par électrochocs (ECT) peut être nécessaire dans les cas difficiles à traiter.

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La thérapie par la parole avec une personne sujette aux caractéristiques mixtes est similaire au travail que nous faisons avec les troubles bipolaires. Encore une fois, pour le thérapeute, il est non seulement important de stabiliser le patient dans l’épisode en cours, mais de travailler à la prévention des rechutes de l’épisode. Cela, bien sûr, commence par un plan s’ils se stabilisent et sortent de la thérapie, pour qu’ils se reconnectent immédiatement si eux-mêmes ou leurs amis/proches remarquent l’apparition de symptômes d’humeur.

La psychothérapie devrait également inclure la gestion du stress car pour les personnes sujettes à l’hy/mania, il existe une corrélation entre le début de l’épisode hy/maniaque et les facteurs de stress environnementaux. Étant donné que la personne est en effet sujette à certaines caractéristiques hy/maniaques, et qu’il est possible qu’elle évolue vers une hy/mania complète, il est essentiel de réduire le stress. Cela inclut souvent la thérapie familiale, car c’est là que beaucoup de stress est enraciné pour beaucoup. Enfin, un mauvais sommeil est une autre corrélation importante pour déverrouiller les présentations hy/maniaques chez les personnes sujettes, donc l’hygiène du sommeil est également de la plus haute importance.

Les caractéristiques mixtes ont été décrites comme un « pont naturel » entre le TDM et les troubles bipolaires et, pour certains chercheurs, pourraient constituer une catégorie diagnostique distincte (Suppes et Ostacher, 2017). Cela reste à voir, et si cela entraînerait de nouvelles approches de traitement, qui seraient probablement de nature biologique. Pour l’instant, ces patients peuvent se porter bien si les thérapeutes restent vigilants pour de telles présentations et abordent le traitement de la même manière que les présentations bipolaires.