L’enquête gratuite et les racines de la santé publique

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Lorsque la peste noire a frappé l’Europe, elle a bouleversé la société. L’ampleur de la mortalité – peut-être jusqu’à un quart de la population est morte de la peste – a transformé les systèmes économiques, infléchi la pensée religieuse, bouleversé les anciennes institutions et créé un espace pour l’émergence de nouvelles. Elle a frappé au cœur du système féodal, qui a longtemps été la caractéristique économique déterminante du Moyen Âge. Pour la première fois, les paysans n’avaient plus à accepter les conditions que leur dictaient les seigneurs pour lesquels ils travaillaient. La population étant décimée, il y avait moins de gens pour travailler; ceux qui sont restés ont pu utiliser leur nouvel effet de levier pour exiger de meilleures conditions de salaire et de rémunération. Pendant ce temps, les autorités établies étant impuissantes à arrêter la propagation de la maladie, les gens ont commencé à imaginer de nouvelles approches des questions scientifiques, politiques et spirituelles, ouvrant la voie aux courants de pensée qui informeraient la Renaissance, une période qui, en tour, fournissent une grande partie de la base intellectuelle pour l’ère des Lumières.

Il est significatif qu’une pandémie joue un rôle dans la naissance de ces mouvements intellectuels. Les philosophies qui ont émergé et ont été affinées après le Moyen Âge ont fourni bon nombre des valeurs que nous utilisons maintenant pour soutenir la santé et qui nous ont aidés à faire face à la pandémie actuelle, COVID-19. Au centre, ces valeurs sont la raison, la méthode scientifique et la poursuite du progrès en tant qu’objectif commun à atteindre. C’est pendant les Lumières que nos moyens de comprendre le monde se sont déplacés vers la collecte de données empiriques, et loin de l’acceptation non critique des vérités révélées ou des articles de foi. Cela sert toujours de modèle pour la recherche scientifique, façonnant tout, de notre compréhension des déterminants socio-économiques de la santé à la recherche qui a permis de délivrer un vaccin COVID.

Mais l’héritage de ces avancées intellectuelles comprend plus que la méthodologie scientifique. La remise en question du statu quo sociopolitique a conduit au développement des principes de base de ce que nous appelons maintenant le libéralisme – et non le libéralisme en ce qui concerne la dichotomie politique gauche-droite; libéralisme comme dans les libertés et les normes démocratiques qui sous-tendent notre système tout entier. Ces principes permettent à la société de s’adapter aux débats difficiles, souvent controversés, qui nous permettent de générer des idées sans que ce conflit ne menace l’intégrité du système lui-même.

Nous sommes tellement habitués à être les bénéficiaires de ces principes que nous pouvons les prendre pour acquis, ou confondre le statu quo qu’ils permettent avec l’état de nature, plutôt que de le voir comme un héritage fragile en contradiction avec la façon dont les humains ont interagi pendant la plupart des cas. notre histoire. Une notion fondamentale du libéralisme est que les humains vont être en désaccord, il est donc important de créer des sociétés capables de s’adapter à ces désaccords et de les canaliser dans des directions positives. C’est radicalement différent de celui d’embrasser des objets de croyance et des formes de religion qui créent des conflits entre endogroupes et exogroupes.

La santé publique est à bien des égards un projet paradigmatique des idées qui ont éclairé les Lumières. Ses fondements sont les méthodologies scientifiques qui génèrent des données et le débat raisonné qui génère et aiguise les idées. La science nous aide à acquérir des connaissances; un processus de raisonnement, d’examen par les pairs et de conversation publique nous aide à déterminer la meilleure façon d’appliquer ce que nous savons. Les aspects de ces progrès expliquent de nombreux jalons de santé publique, du travail empirique de John Snow pour identifier la source du choléra au 19e siècle à Londres, à la conclusion de Rudolf Virchow selon laquelle la santé est inséparable des conditions sociales, économiques et politiques, jusqu’au processus débat public qui, au cours de nombreuses années, a fait de ces conditions le centre d’intérêt de la santé publique, à tout le travail que nous avons accompli pour progresser contre le COVID-19. Aucun de ces progrès n’était le résultat d’une idéologie ou d’une foi aveugle – en fait, certains ont été réalisés en dépit de ces forces, le dogme et les hypothèses prédominants allant parfois à l’encontre de la marche pas toujours régulière de l’empirisme.

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Ce fut le cas, par exemple, d’Ignaz Semmelweis, un obstétricien hongrois dont les recherches suggéraient le pouvoir du lavage des mains pour réduire la maladie et la mort. Des années avant la confirmation de la théorie des germes, Semmelweis a poursuivi l’hypothèse que les médecins rendaient les femmes malades en pratiquant des autopsies dans les hôpitaux avant d’accoucher. En obligeant le personnel hospitalier à se laver les mains dans une solution chlorée, Semmelweis réduit considérablement les décès à l’hôpital dus à l’infection bactérienne utérine qui était un tueur post-partum courant à l’époque. On pourrait penser que ce serait la fin de l’histoire, le lavage des mains étant largement adopté par les médecins du monde entier comme moyen simple de protéger les patients. En fait, c’était le début d’une bataille de plusieurs années contre la croyance des médecins que, parce qu’ils étaient des «messieurs», leurs mains ne pouvaient pas être sales. Ils n’avaient pas de données pour étayer leur position, mais leur certitude s’est avérée durable, et la lutte de Semmelweis pour changer d’avis lui a finalement coûté sa propre santé – il est mort dans un établissement psychiatrique à 47 ans.

La lutte de Semmelweis a des leçons pour notre moment présent. Tout autour de nous, nous voyons un conflit entre la raison fondée sur les données et la certitude fondée sur la foi. Comme l’ont démontré les médecins dans l’histoire de Semmelweis, la foi ne se présente pas toujours sous forme de religion. Il peut également refléter une idéologie politique, des opinions bien arrêtées sur le monde ou des aspects de notre image de soi auxquels nous avons du mal à renoncer. Dans l’Amérique d’aujourd’hui, ces certitudes incluent des croyances sur le bien-fondé ou le mal de certaines réponses à la pandémie, des croyances sur le fait que les institutions clés sont dignes de confiance ou non, et des convictions sur les vertus d’un côté politique et les vices d’un autre.

Ces certitudes ont été renforcées par un moralisme qui a jeté des questions même en apparence insignifiantes dans des termes nettement manichéens. Ainsi, nous avons vu le choix de porter ou non un masque encadré comme une question de savoir si l’on choisira ou non d’être une bonne personne. Nous avons vu une grande partie de ce que les autorités de santé publique disent qualifier d’évangile basé sur la science ou d’absurdités, selon le penchant idéologique de l’auditeur – il en va de même pour les paroles de l’ancien président Trump. Peut-être le plus proche de chez nous pour ceux d’entre nous qui œuvrent pour un changement progressif: nous n’avons rien vu de moins qu’une acceptation de la refonte la plus radicale de notre société considérée comme désespérément réactionnaire, une trahison de l’objectif de créer un monde plus sain.

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La science n’a pas été dispensée de faire occasionnellement des déclarations fondées plus sur l’idéologie et la passion que sur des preuves. Nous l’avons vu, par exemple, dans diverses déclarations sur la viabilité des stratégies zéro COVID pour mettre fin à la pandémie, ou dans des déclarations suggérant que les vaccins, une fois largement adoptés, pourraient ne pas suffire à mettre fin à la menace aiguë du COVID. Prendre des positions extrêmes ne menace évidemment pas le cadre du discours libéral. Pourtant, alors que le débat public reflétait de plus en plus une approche à somme nulle pour aborder les questions fondamentales, une tension a commencé à émerger entre la façon dont nous nous parlons et les principes fondamentaux du projet libéral. Lorsqu’une conversation ne porte pas sur des idées opposées, mais sur des côtés opposés; quand la passion amène à condamner non seulement ses adversaires mais le système qui leur permet de parler (en oubliant qu’il soutient aussi notre propre capacité à le faire), nous approchons d’un point où la tradition du débat ouvert, et, par extension, le libéral projet lui-même, fait face à des risques.

Lorsque les parties adverses ne peuvent voir que leur propre raison et la faute de leur adversaire, elles passent à côté de la nuance qui caractérise toute question d’importance. Cela ne veut pas dire qu’il n’y a pas d’absolus moraux ou de positions sur lesquelles nous ne devrions pas céder. Mais il y a une différence entre s’engager dans un débat tout en restant fermes dans nos convictions et conclure nos convictions dicte qu’aucun débat n’est possible. Les émotions du moment ont permis de voir l’acte de débat lui-même comme un compromis de fait avec des indésirables idéologiques, plutôt que comme une chance d’exposer de mauvaises idées tout en soutenant les bonnes. Là où les Lumières sont apparues en opposition à la sagesse reçue des autorités religieuses, les nouveaux articles de foi – moins monolithiques qu’une église, mais non moins puissants dans leur capacité à motiver la conviction – menacent maintenant l’héritage des Lumières à notre époque. Ce faisant, ils menacent le fonctionnement de base de la santé publique. Nous ne pouvons pas appliquer la meilleure réflexion possible aux problèmes de santé auxquels nous sommes confrontés si cette réflexion n’est pas autorisée à se dérouler dans un contexte de conversation honnête et de débat raisonné.

Restaurer un tel contexte est notre responsabilité collective. The Healthiest Goldfish vise à jouer un petit rôle en nous aidant à le faire. Ce projet émerge à une époque confuse, à un moment où la santé publique n’a jamais été aussi importante ou, à mon avis, plus à la dérive d’un fondement intellectuel cohérent. Cela est peut-être inévitable à une époque où la crise a croisé un éloignement des normes qui ont si longtemps caractérisé le discours libéral post-Lumières.

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Compte tenu de ces facteurs, il convient de prendre un moment pour se demander: qui sommes-nous? Que faisons-nous et pourquoi? Je soutiens que la santé publique devrait aspirer à une vision radicale d’un monde meilleur et plus sain pour tous et devrait avoir la sagesse de réaliser ce monde par une réforme progressive, guidée par la raison. Je veux dire la raison comme processus de réflexion, de compréhension et de formation du jugement au moyen de la logique. J’entends aussi la raison en contraste avec les dogmes de toute sorte. La raison nous pousse à critiquer ce que nous pensons, ce que nous disons et comment nous agissons. Cela nous encourage à être sceptiques quant à la sagesse reçue et à évaluer systématiquement les alternatives, en reconnaissant les conséquences souvent imprévues des actions au sein de systèmes complexes. Parce que la raison exige un engagement avec les autres, elle nous aide également à regarder au-delà de nos propres intérêts, de nos propres hypothèses, vers une vision du bien commun.

Tout comme la peste noire a contribué à catalyser des changements socio-économiques et intellectuels clés, nous approchons de la fin d’une pandémie dont l’impact nous a également amenés à nous engager dans de nouvelles façons de penser et de faire. Le moment COVID – notamment, le développement rapide des vaccins – a certainement élevé l’étoile de la science. Il a également créé de nouvelles incursions pour les opinions passionnées. Nous ne manquons pas de sens moral intense animant le débat public. Mais si la passion est toujours utile pour l’articulation d’une vision radicale, nous devons veiller à ne pas submerger notre capacité de pensée raisonnée. Nous devons également veiller à ce que nos avancées scientifiques ne créent pas de complaisance quant au maintien du cadre de la raison qui leur permet d’émerger. Nous pouvons avoir la science la plus avancée et négliger encore le discours raisonné qui informe le progrès – progrès défini comme la création d’un monde sain. Dans l’histoire de Semmelweis, les découvertes scientifiques étaient inutiles face à une réticence à regarder au-delà des dogmes enracinés et à s’engager avec de nouvelles idées, peut-être inconfortables. Nous ne pouvons pas nous permettre ce manque de vision à notre point d’inflexion actuel. Nous devons faire mieux, si nous souhaitons que l’ère post-COVID ait plus en commun avec les périodes de la Renaissance et des Lumières qui ont suivi la peste noire qu’avec les âges sombres qui l’ont précédée.

Sandro Galea, MD, DrPH, est professeur et doyen à la Boston University School of Public Health. Son prochain livre, La contagion la prochaine fois, sera publié à l’automne 2021. Abonnez-vous à son infolettre hebdomadaire, Le poisson rouge le plus sain, ou suivez-le sur Twitter: @sandrogalea