Psychédéliques en psychiatrie: de nouvelles données à l’appui d’une vieille idée

Gordon Johnson / Pixabay

Source: Gordon Johnson / Pixabay

Nous vivons au milieu d’un changement culturel dans la façon dont nous voyons le potentiel thérapeutique des médicaments psychédéliques comme l’acide lysergique diéthylamide (LSD ou «acide»), la psilocybine (l’ingrédient actif des «champignons magiques») et la 3,4-méthylènedioxyméthaphétamine ( MDMA, également appelée «ecstasy» lorsqu’elle est utilisée à des fins récréatives), en particulier en psychiatrie. De plus en plus vanté par les auteurs à succès Michael Pollan et le regretté Oliver Sacks, l’espoir derrière l’utilisation de drogues psychédéliques comme médicament n’est pas nouveau et – sans surprise – remonte au moins aux années 1960. La recherche a été entravée par les restrictions fédérales sur l’étude des médicaments de l’annexe I au fil des ans, mais cela a changé au cours de la dernière décennie.1

Désormais, une nouvelle clinique randomisée contrôlée par placebo et bientôt publiée par l’auteur principal Jennifer Mitchell de l’Université de Californie à San Francisco s’appuie sur des preuves antérieures selon lesquelles la psychothérapie assistée par la MDMA pourrait être utile pour le traitement du stress post-traumatique. trouble (TSPT). J’ai été approché par un journaliste pour Le New York Times pour commenter cette nouvelle étude et le sujet plus large des psychédéliques en psychiatrie – bien que mes citations aient été supprimées de l’histoire finale, voici la transcription complète de notre entretien:

Que pensez-vous de la nouvelle étude de recherche sur la MDMA pour le SSPT?

L’intérêt pour rechercher si les psychédéliques tels que le diéthylamide de l’acide lysergique (LSD), la psilocybine et la 3,4-méthyl énedioxy méthamphétamine (MDMA) pourraient être utiles pour «aider» la psychothérapie remonte aux années 1960, lorsque des travaux préliminaires ont été effectués par certains. des pionniers dans le domaine de la recherche psychédélique, dont Timothy Leary et Alexander Shulgin. Cependant, la réglementation et la législation gouvernementales ultérieures – toutes deux liées à des préoccupations légitimes concernant les risques ainsi qu’à la «guerre contre la drogue» politique – ont effectivement mis un terme à ces recherches au cours des prochaines décennies. Plus récemment, cependant, et sous la direction et le pouvoir de lobbying de l’Association multidisciplinaire pour les études psychédéliques (MAPS), la recherche sur le rôle thérapeutique potentiel des psychédéliques a connu une sorte de renaissance, parallèlement à une augmentation significative de l’intérêt public.

La MDMA était utilisée et étudiée pour aider la psychothérapie dans les années 1980, alors qu’elle était souvent appelée «empathie», plusieurs études de cas publiées vantant ses avantages potentiels. Cependant, la MDMA est rapidement devenue plus largement utilisée comme «drogue de club» connue sous le nom d ‘«ecstasy», de sorte que la DEA l’a déclarée drogue de l’annexe I en 1985. Comme pour d’autres psychédéliques, cela a mis un terme à la recherche sur la MDMA pendant de nombreuses années, à partir de 2010, la recherche a redémarré avec un certain nombre d’essais cliniques contrôlés plus petits depuis lors explorant les avantages possibles de la «thérapie assistée par MDMA» pour le traitement du syndrome de stress post-traumatique (SSPT). Le protocole de traitement implique généralement plusieurs semaines de psychothérapie avec de la MDMA administrée pendant seulement quelques-unes des séances au cours d’une plus longue période de thérapie par la parole. Les résultats d’une poignée d’études comparant la MDMA à des témoins placebo ont été encourageants, la MDMA démontrant des avantages par rapport au placebo dans certaines études, bien que globalement le nombre de patients dans les études ait été faible.2,3

Cette nouvelle étude – le premier essai de phase 3 de la psychothérapie assistée par la MDMA – a inclus 90 sujets, plus que la somme totale des patients de tous les essais contrôlés précédents. Il s’agit d’une étude importante parce que c’est la plus grande étude réalisée à ce jour, avec des résultats qui – semblables aux études précédentes plus petites – sont encourageants.

À l’instar des autres essais, il impliquait l’administration de MDMA au cours de 3 séances de psychothérapie sur un total de 15 séances de psychothérapie réalisées sur plusieurs mois. Les sujets randomisés pour recevoir un traitement par MDMA plus psychothérapie ont présenté une amélioration statistiquement significative des symptômes du SSPT par rapport à ceux sous placebo plus psychothérapie (qui se sont également améliorés, mais pas autant). Dans l’ensemble, les effets secondaires étaient relativement légers, mais comprenaient des événements indésirables connus associés à la MDMA, notamment une tension musculaire, une diminution de l’appétit, des nausées, des sueurs, une sensation de froid, de l’agitation et des grincements de dents.

Pensez-vous que l’étude a été bien menée? Des doutes ou des problèmes concernant la conception ou l’interprétation des résultats?

Comme le reconnaissent les auteurs, la population étudiée était homogène, dépourvue de diversité raciale et ethnique. De plus, comme c’est généralement le cas pour les études préliminaires, une longue liste de troubles psychiatriques a empêché la participation à l’étude, comme la psychose, le trouble bipolaire et les troubles liés à l’utilisation de substances actives. Nous ne pouvons donc pas supposer que les résultats positifs s’appliquent à ceux qui présentent une plus grande diversité ethnique ou une comorbidité psychiatrique.

Cette étude a également utilisé un «contrôle placebo inactif», contrairement aux essais plus petits précédents qui utilisaient principalement des «contrôles actifs» sous forme de MDMA à très faible dose. L’utilisation de contrôles actifs dans les essais psychédéliques est souvent faite pour «préserver l’aveugle», c’est-à-dire pour s’assurer que les sujets «aveugles» (et les évaluateurs «aveugles») ne savent pas ce qu’on leur donne. Étant donné que cette étude a utilisé un placebo inactif, il se peut que les sujets ayant reçu de la MDMA soient plus conscients qu’ils recevaient le médicament de l’étude, ce qui pourrait à son tour biaiser les résultats en faveur de la MDMA.

Mais plus important encore, au-delà de cette limitation méthodologique, les résultats devraient être considérés avec le contexte plus large de ce que nous savons sur le SSPT et la psychothérapie. Cette étude, et les précédentes similaires, n’est pas tant une étude de la MDMA en tant qu’agent thérapeutique, mais une étude de la MDMA pour aider à un protocole de psychothérapie plus complexe et plus long. Dans l’étude, le groupe MDMA et le groupe placebo se sont améliorés, bien que le groupe MDMA se soit amélioré davantage. Mais la MDMA ne doit pas être considérée comme une thérapie «d’appoint» ou «complémentaire» – elle vise à fournir une «assistance» pharmacologique à une forme spécifique de psychothérapie structurée autour de l’administration de MDMA.4 Cette étude, et toute autre étude réalisée à ce jour, ne fournit aucune preuve que la MDMA, en elle-même, représente un traitement pour le SSPT.

Avec le SSPT, un évitement pathologique des déclencheurs – qui peut inclure la psychothérapie – est une caractéristique fondamentale du trouble qui aggrave souvent l’anxiété et la peur. Trop souvent, je vois des gens espérer une sorte de «solution miracle» sous forme de pilule au lieu de «faire le travail» de la thérapie. Encore une fois, rien ne prouve que la MDMA offre quoi que ce soit en guise de solution rapide.

De la même manière, le protocole de psychothérapie étudié ici a été intégré au traitement MDMA. Ainsi, l’étude ne fournit aucune preuve que l’ajout de MDMA à d’autres formes de psychothérapie existantes ou «fondées sur des preuves» pour le SSPT, comme la thérapie psychodynamique, la thérapie de traitement cognitif ou la thérapie d’exposition prolongée serait sans danger ou efficace. Nous n’avons pas non plus encore de données comparatives – nous ne savons pas encore si la thérapie assistée par MDMA est supérieure ou inférieure à ces autres formes de psychothérapie établies ou si certains types de patients pourraient mieux répondre à l’un ou à l’autre.

Sur la base de ces résultats, pensez-vous que la thérapie assistée par la MDMA pourrait ou jouera un rôle dans le traitement du SSPT? Dans l’affirmative, s’agit-il d’un développement bienvenu ou nécessaire (et si oui, pour quelle (s) population (s) de patients et pourquoi)? Pensez-vous que la thérapie assistée par la MDMA aura d’autres applications potentielles en santé mentale?

Il y a certainement un intérêt public significatif pour les psychédéliques en ce moment, des partisans vocaux comme Michael Pollan qui les ont vantés comme des remèdes miracles, et un appareil bien financé dans MAPS pour continuer à les étudier en tant qu’agents thérapeutiques. Nous pouvons nous attendre à davantage d’études sur le SSPT et si d’autres résultats sont également «positifs», l’approbation de la FDA et l’utilisation clinique sont une possibilité certaine sur la route. Nous pouvons également nous attendre à d’autres études de recherche sur la MDMA pour d’autres troubles psychiatriques dans les années à venir. Reste à savoir si de telles études trouvent que la MDMA est sûre et efficace.

Mais de manière générale, chaque fois que nous découvrons un autre traitement efficace et sûr pour les conditions médicales et psychiatriques comme le SSPT, qui sont souvent de nature chronique et ne répondent que partiellement aux thérapies existantes, c’est un plus.

Alors que la thérapie MDMA et d’autres recherches médicales et scientifiques se poursuivent probablement, y a-t-il des mises en garde que nous devrions garder à l’esprit en termes de sécurité et de risques?

Tous les médicaments, et les médicaments en général, peuvent entraîner des effets secondaires et des effets secondaires graves. Par exemple, l’activité sérotoninergique de la MDMA a soulevé des préoccupations concernant la suicidalité en tant qu’effet secondaire, bien que cela soit également vrai pour les antidépresseurs approuvés par la FDA comme les ISRS. Souvent, nous devenons plus conscients des effets secondaires dans les années qui suivent l’approbation d’un médicament, il est donc trop tôt pour juger du potentiel de risque de la MDMA sans autres essais cliniques ni expérience clinique. Et certainement, il existe un potentiel d’abus bien établi pour la MDMA, y compris les risques de surdosage, ce qui crée également un problème potentiel à la fois d ‘«abus» et de «détournement» (l’obtention de médicaments sur ordonnance destinés à être vendus comme drogues d’abus). Parmi les troubles psychiatriques, le SSPT a l’un des taux les plus élevés de comorbidité liée à l’usage de drogues illicites («troubles liés à l’usage de substances» ou «dépendance»), de sorte que ces préoccupations méritent une attention particulière.

Dans quelle (s) direction (s) aimeriez-vous voir la recherche sur la MDMA aller à l’avenir? Et quelles questions importantes reste-t-il à résoudre? Souhaitez-vous ajouter autre chose à propos de cet article ou de la MDMA en général?

La recherche psychédélique en est encore à ses balbutiements en termes de potentiel thérapeutique pour les affections psychiatriques. En général, je dirais que la distinction entre «drogue» et «médicament» est souvent floue, avec des lignes artificielles tracées entre elles. Il y a à la fois beaucoup de stigmatisation et d’inquiétude à propos des psychédéliques en raison de leurs propriétés «psychotropes» et de leur potentiel d’abus, ainsi que beaucoup d’enthousiasme potentiellement injustifié qu’ils représentent une nouvelle ère de remèdes miracles. Une perspective plus conservatrice ou neutre consisterait à considérer tous les composés chimiques comme étant à la fois potentiellement thérapeutiques et potentiellement nocifs, les risques et les avantages devant être déterminés par une recherche approfondie. Nous voyons cela se produire maintenant avec les psychédéliques.