Un changement de paradigme avec de nouvelles fenêtres sur la santé mentale

Le diagnostic est une étape critique de la pratique clinique pour les fournisseurs de soins de santé mentale. Il existe deux principaux types de systèmes de diagnostic : catégorique et dimensionnel. Les approches catégorielles supposent que chaque condition est une catégorie séparée et distincte. Les approches dimensionnelles, en revanche, considèrent les conditions le long d’une dimension, d’un continuum ou d’un spectre.

Le problème

Depuis plus d’un siècle, la recherche en psychopathologie s’est concentrée sur les diagnostics catégoriels, héritage du modèle médical de la maladie mentale (psychiatrie). De ce fait, les systèmes dominants sont catégoriques : à savoir, la Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM) – développé par l’American Psychiatric Association (APA) ; et la Classification internationale des maladies (CIM) – élaborée par l’Organisation mondiale de la santé (OMS). De tels modèles ont dominé le milieu universitaire, l’industrie de la santé mentale et la société en général. Cependant, malgré leurs avantages et leur popularité, les systèmes catégoriels présentent des lacunes très importantes.

Manque de précision diagnostique

Les problèmes de santé mentale sont difficiles à catégoriser, car ils se situent sur le continuum entre pathologie et normalité, tout comme votre poids corporel et votre tension artérielle. Cette question est particulièrement pertinente lors du diagnostic des troubles de la personnalité. Voici trois exemples :

1. Il existe 227 façons possibles de répondre aux critères du DSM pour le trouble dépressif majeur (TDM).
2. Pour diagnostiquer le trouble de la personnalité limite (TPL), le système DSM-5 comprend neuf critères de diagnostic, dont au moins cinq doivent être présents. L’exécution de cette combinaison algorithmique donne 256 présentations distinctes de BPD.
3. Tenter de saisir l’éventail des symptômes pour le diagnostic du trouble de stress post-traumatique (SSPT), suivant le DSM-5, donne la quantité phénoménale de 636 120 combinaisons.

Subjectif, réductionniste et athéorique

Le système DSM est un système codifié qui utilise une approche phénoménologique basée sur le consensus d’experts. Cette approche subjective, réductionniste et non théorique (sans théorie psychologique) adopte une perspective biologique sur l’esprit, rejetant ainsi les avancées récentes des perspectives neurobiologiques et socioculturelles et leurs contributions à la science de l’esprit.

En conséquence, le système DSM pose des problèmes pour comprendre la véritable nature et les sources de la psychopathologie, y compris la faible spécificité des symptômes, la comorbidité prévalente (chevauchement des catégories), les variations diagnostiques prononcées et la faible fiabilité. Sans surprise, “l’ère du modèle biomédical a été caractérisée par un large manque d’innovation clinique et de mauvais résultats en matière de santé mentale” et un manque d’utilité clinique.

Pathologisation de la normalité et manque de sensibilité culturelle

Le surdiagnostic et la pathologisation de la normalité sont courants en psychiatrie et dans le système DSM. Un changement controversé incorporé dans la révision du DSM-5 concerne l’élimination de sa «clause d’exclusion du deuil» en rejetant le fait que les symptômes dépressifs peuvent être normaux lors d’un deuil récent. Cela illustre également la construction sociale et culturelle de la dépression et le manque de sensibilité culturelle du système DSM-5. Cela illustre davantage les défauts inhérents et les limites cliniques de la méthode de classification DSM-5, qui rendent sa validité diagnostique très discutable.

Auto-stigmatisation, étiquetage et faveur de la « Big Pharma »

Un autre ensemble de critiques des systèmes catégoriques est le « paradoxe de l’auto-stigmatisation », notant les implications négatives de la stigmatisation publique et de l’auto-stigmatisation, qui entraînent une diminution de l’auto-efficacité et de l’estime de soi en croyant aux nombreux stéréotypes associés à la maladie mentale. Allen Frances, ancien président du groupe de travail qui a produit le DSM-5, a ouvertement critiqué le DSM-5 actuel en le qualifiant de « bible de la psychiatrie ; l’endroit où aller pour savoir qui est malade et qui ne l’est pas » et faire le jeu « entre les mains des « Big Pharma », qui récoltent des profits de plusieurs milliards de dollars.

Selon Frances, les changements mis en œuvre sur le DSM-5 n’ont pas affecté les diagnostics psychiatriques, qui reposent toujours exclusivement sur des jugements subjectifs faillibles plutôt que sur des tests objectifs, et le diagnostic psychiatrique fait face à une nouvelle crise de confiance causée par l’inflation diagnostique.

De même, d’autres auteurs affirment que les étiquettes psychiatriques servent les intérêts de certains cliniciens et de leurs associations professionnelles et de l’industrie pharmaceutique. Certains chercheurs parlent de corruption épistémique et utilisent l’analogie du système DSM tentant de standardiser la normalité et les troubles mentaux comme évocateur de la « McDonaldisation » de la vie économique et sociale.

Sans surprise, une attention croissante a été portée sur la transparence et les conflits d’intérêts potentiels des sciences biomédicales et de la médecine clinique, ainsi que sur les recommandations de divulgation complète par les membres du panel du DSM de leurs intérêts financiers dans la fabrication de médicaments destinés au traitement des maladies mentales.

La solution – La taxonomie hiérarchique de la psychopathologie (HiTOP)

La taxonomie hiérarchique de la psychopathologie (HiTOP) est un nouveau système de classification dimensionnelle développé pour répondre aux limites des taxonomies traditionnelles (par exemple, DSM-5) et reflète les preuves scientifiques de pointe. Les données de recherche (par opposition aux «opinions d’experts») indiquent que les troubles multiples sont, en fait, «séquentiellement comorbides, récurrents / chroniques et existent sur un continuum».

Résumé des avantages du système HiTOP

Le HiTOP :

1. Propose de voir la santé mentale dans un spectre. Cela permet de saisir les degrés de gravité des problèmes de santé mentale.
2. Simplifie la classification des maladies mentales, permettant ainsi aux chercheurs et aux cliniciens de se concentrer sur des symptômes plus fins en détail ou d’évaluer des problèmes plus larges si nécessaire. Par exemple, alors que le DSM-5 place le trouble d’anxiété sociale dans une catégorie, le modèle HiTOP le décrit comme une dimension graduée, allant des personnes qui ressentent un léger inconfort dans quelques situations sociales (par exemple, parler en public) à celles qui sont extrêmement anxieuses. dans la plupart des situations.
3. Résume efficacement les informations sur les vulnérabilités génétiques partagées, les facteurs de risque environnementaux et les anomalies neurobiologiques.
4. Permet au niveau hiérarchique étroit de fournir de bonnes cibles pour les traitements spécifiques aux symptômes. En revanche, le niveau supérieur de la hiérarchie est utile lors de la conception de programmes de traitement complets et de l’élaboration d’une politique de santé publique.
5. Adhère aux preuves scientifiques les plus récentes plutôt que de s’appuyer sur l’opinion d’experts (comme le système DSM-5).

Conclusion

Depuis plus d’un siècle, la santé mentale a été dominée par des diagnostics catégoriques. Le système DSM a été considéré comme le document le plus important pour le diagnostic et la classification des troubles mentaux. De plus en plus de données de recherche indiquent fortement que les symptômes de détresse psychologique sont représentés avec plus de précision en utilisant des mesures dimensionnelles plutôt que des unités discrètes.

Cela indique la supériorité des approches dimensionnelles à la science de la maladie mentale. Le nouveau HiTOP est un système dimensionnel qui a le potentiel d’accélérer et d’améliorer la recherche sur les problèmes de santé mentale, ainsi que les efforts visant à évaluer, prévenir et traiter plus efficacement les maladies mentales.