Un pont possible entre CBT et PDT

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Pont

Source: Photo de Cody Hiscox sur Unsplash

En remontant loin dans l’histoire de la psychothérapie, il y a eu un fossé majeur entre le behaviorisme et ses descendants, par exemple, la thérapie cognitivo-comportementale (TCC), et les écoles psychothérapeutiques dérivées des travaux de Sigmund Freud comme la thérapie psychodynamique (PDT). Le mouvement d’intégration de la psychothérapie et les tendances au sein des deux traditions ont rapproché les deux parties, mais la fracture a continué à miner le respect du traitement psychothérapeutique et à semer la confusion chez les patients, les étudiants, les chercheurs et les praticiens. Une partie des divisions peut avoir à voir avec des facteurs extérieurs tels que la politique des guildes et les intérêts particuliers, mais un facteur de soutien de cette division est une vision ancienne mais fortement enracinée selon laquelle PDT cherche à explorer les causes tandis que l’objectif de la TCC est de changer les manifestations extérieures.

La thèse de cet article est que cette focalisation sur des objectifs ou des destinations divergents est en fait trompeuse. Ce que nous devrions examiner, ce sont les détails du voyage. Les progrès récents de la science biologique n’ont élucidé que deux mécanismes neurophysiologiques qui peuvent expliquer la modification de ces schémas inadaptés (PGE) enracinés qui sont les principales cibles de la psychothérapie. Au fur et à mesure que cette nouvelle science a convergé avec les connaissances et l’expérience cliniques existantes, un nouveau regard sur ce qui se passe au cours de la thérapie révèle que les actions et les interactions incarnées dans l’une ou l’autre forme de psychothérapie conduisent naturellement à la satisfaction de trois conditions jugées nécessaires pour les deux. les mécanismes de changement connus pour faire leur travail.

Le paradigme de la peur apprise et les mécanismes de changement

Le point de vue exprimé ici n’est devenu possible qu’à la lumière des travaux récents sur le paradigme de la peur apprise. À ce jour, grâce à des études approfondies sur plusieurs espèces, deux, et seulement deux, des mécanismes ont permis de modifier les modèles de réponse existants. Elles sont extinction et reconsolidation de la mémoire. En outre, ces résultats ont été étendus au déclenchement de la soif de drogue et à d’autres paradigmes de recherche. Bien que toujours remis en question par certains, ces deux processus de changement sont très prometteurs pour expliquer l’action minute par minute de diverses psychothérapies (Lee, 2017).

Extinction se produit lorsque le stimulus conditionné (CS) est rappelé à plusieurs reprises, mais sans le stimulus inconditionné (US). Dans ces conditions, l’apprentissage cortical se traduit par des impulsions inhibitrices allant à l’amygdale basolatérale (BLA), où la réponse (mais pas l’évaluation de la menace), est bloquée. Cet effet est temporaire. Au fil du temps, le déclenchement de la réaction de peur par le CS réapparaîtra.

Reconsolidation de la mémoire se produit lorsque le CS est rappelé avec une certaine intensité en relation avec un résultat inattendu tel que l’absence des États-Unis ou même un résultat opposé (contre-conditionnement). Cette réactivation de la mémoire dans le cadre d’un résultat inattendu initie une période de volatilité de la mémoire de 10 minutes après le rappel à environ 5 heures après, pendant laquelle la mémoire devient volatile et peut être mise à jour en fonction des nouvelles informations surprenantes. De cette manière, ce qui était auparavant identifié comme menaçant peut être perçu comme bénin. De plus, l’effet est permanent, ne nécessitant aucun effort ni recyclage pour être maintenu.

Si ces mécanismes se généralisent effectivement à l’essentiel des réponses inadaptées ou PGE, il apparaît que pour que des schémas inadaptés existants soient modifiés, que ce soit par extinction ou par reconsolidation de la mémoire, les trois mêmes éléments doivent être présents. Quel que soit le but conscient, c’est l’interaction entre le thérapeute et le patient qui conduit à la réalisation de ces conditions. Sous une forme simplifiée, les trois exigences sont:

  1. Vivre la menace (au sens le plus large, pleinement conscient ou non)
  2. Faire entrer l’effet associé «dans la pièce».
  3. Comprendre / expérimenter «l’antidote», une perspective qui contredit la menace.

Notez que la «menace» peut aller de lésions corporelles imminentes au niveau d’inconfort et n’est souvent pas consciente. «L’affect» (sentiment de conscience plus changements viscéraux) est le signe clinique que l’émotion profonde nécessaire pour déclencher une réponse inadaptée est active. L ‘«antidote» peut être cognitif, c’est-à-dire se rendre compte qu’une hypothèse de base sur la vie n’est pas vraie, ou expérientiel, c’est-à-dire qu’une réponse attendue d’un autre ne se produit tout simplement pas ou qu’une expérience redoutée et évitée s’avère tolérable.

Comment le parcours thérapeutique remplit les trois conditions

La CBT classique, suivant le modèle «ABC», couvre les aspects cognitifs des trois exigences mais ne considère pas la partie affective. Un événement ou une circonstance Activateur est interprété selon une croyance (résultant en la perception d’une menace), ce qui conduit à une réponse qui a des conséquences. Le thérapeute présente un antidote qui est censé changer la croyance. Ce qui n’est pas classiquement décrit, c’est la composante affective. Comme l’écrit Robert Leahy (2003), la résistance au changement est un facteur universel de la TCC. Dans le processus de thérapie CBT, le besoin urgent du thérapeute de changer la croyance ou de changer les comportements qui soutiennent la croyance est ce qui conduit à l’affect, parlé ou non. La présence de cet affect, ainsi que des éléments cognitifs, est l’indicateur clinique que les circuits neuronaux pertinents sont activés et prêts à changer.

Il est intéressant de noter que dans le cas du traumatisme, la tradition de la TCC a pleinement adopté le besoin d’activation de l’affect. Dans la thérapie d’exposition, l’activité principale du thérapeute est d’utiliser des rappels sensoriels pour amener de l’affect dans la pièce afin que la menace perçue puisse être contredite par la sécurité implicite de la situation thérapeutique.

Dans la tradition psychodynamique large et diversifiée, se concentrer sur les objectifs a conduit à des arguments trompeurs sur l’opportunité de rechercher un aperçu ou une connexion empathique. Les trois exigences de l’extinction et de la reconsolidation de la mémoire clarifient la réponse. Insight met l’antidote en juxtaposition avec la perception inadaptée de la menace, tandis que l’affect simultané est l’indicateur que l’émotion profonde est dans un état activé. La perspicacité à elle seule n’est pas l’agent du changement, ni l’affect. La présence des deux avec l’antidote est ce qui signale la confluence des conditions requises pour que le changement se produise. L’exploration verbale, apparemment destinée à la perspicacité, est en fait l’un des moyens les plus efficaces de faire entrer de l’affect «dans la pièce». De même, le développement du transfert conduit à des attentes affectées et inadaptées au contact d’une expérience surprenante et contradictoire, dans ce qu’Alexandre et French appelaient «l’expérience émotionnelle corrective».

Dans les deux traditions, les objectifs ostensibles (et incompatibles) de changer les manifestations extérieures par rapport à l’exploration des causes peuvent, dans les détails de la pratique, être considérés comme conduisant au même résultat: atteindre simultanément les trois exigences d’extinction et / ou de reconsolidation de la mémoire. Cette observation peut être étendue à de nombreuses thérapies, où les objectifs traditionnellement formulés peuvent ou non refléter les trois exigences du changement, mais le déroulement du parcours thérapeutique le fait.

—Jeffery Smith, MD

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