Réponse à la pandémie 3.0. Le choix du vaccin a-t-il un rôle à jouer?

Imaginez que vous êtes sur Yelp à la recherche d’un service de nettoyage de gouttières avant l’arrivée des pluies hivernales. Dans votre requête, vous trouvez deux entreprises avec des dizaines d’avis clients et des moyennes de près de 5 étoiles. Il y en a quelques autres avec juste une poignée de critiques médiocres et l’une porte la malheureuse étiquette “Les gouttières seront propres, en quelque sorte.” Il semble que tout coûtera à peu près le même prix, mais curieusement, les mieux classés nécessiteront deux visites distinctes à la maison. Bien sûr, la météo étant ce qu’elle est, vous ne savez vraiment pas quand il pourrait pleuvoir et combien. Alors, que devez-vous faire – attendre le meilleur ou faire le travail dès que possible?

Eh bien, gardez cette pensée parce que cet article ne concerne pas les gouttières, mais plutôt un choix éclairé et s’il a un rôle à jouer dans la prochaine phase de distribution du vaccin COVID. Pour répondre à la question de savoir si les gens devraient être autorisés à choisir les produits vaccinaux qu’ils accepteraient, la discussion commence par le consentement éclairé et son pilier bioéthique sous-jacent, l’autonomie du patient.

«Tout être humain d’âge adulte et sain d’esprit a le droit de déterminer ce qui doit être fait de son propre corps.» C’est ce qu’a écrit le juge Benjamin Cardozo en 1914 en articulant le concept d’autonomie. Ce n’est cependant qu’au cours du dernier demi-siècle que ce principe de base a été largement accepté et mis en œuvre. Auparavant, il existait une notion répandue selon laquelle les médecins étaient les mieux équipés pour prendre des décisions sur les informations saines pour leurs patients et sur ce qui ne l’était pas – tout comme un parent le ferait avec des choix alimentaires pour un jeune enfant. Le passage d’une approche paternaliste, «nous savons ce qui est le mieux» à une approche autonome a été stimulé non seulement par les paroles du juge Cardozo, mais aussi par des révélations sur des études médicales contraires à l’éthique, y compris les atrocités de «recherche» commises dans l’Allemagne nazie et le tristement célèbres études sur la syphilis de Tuskegee (Alabama). Ces cruautés ont rendu la faiblesse critique de la médecine paternaliste – le potentiel d’abus au nom des meilleurs intérêts d’autrui – indéniable et inacceptable. De nos jours, un patient compétent ne peut recevoir une intervention médicale ou participer à un essai de recherche sans donner de manière autonome un «consentement éclairé».

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Le consentement éclairé est une chose, mais qu’en est-il du choix multiple éclairé dans le cadre d’une pandémie où l’impératif impérieux de santé publique est d’atteindre l’immunité collective le plus rapidement possible? Jusqu’à présent, cette discussion n’était pas nécessaire aux États-Unis – l’arrivée du vaccin était si bien accueillie pour la plupart des bénéficiaires qu’il n’y a pas eu beaucoup de délibération pour essayer de choisir entre les deux produits disponibles. Bien sûr, le fait que les vaccins Moderna et Pfizer soient très similaires a également aidé, tant dans leur fonctionnement que dans leur efficacité. Maintenant, cependant, alors que nous parcourons lentement les niveaux et les phases de risque les plus élevés pour ouvrir la vaccination à une large partie du public, il semble probable qu’il y aura plus de vaccins dans le mélange dans un avenir très proche et qu’ils auront des caractéristiques distinctes. . Pour aider à comprendre ce que l’approbation en attente du Johnson and Johnson et peut-être d’autres options signifie pour ceux qui attendent toujours leur vaccin, j’ai parlé avec le bioéthicien Arthur Caplan. Caplan est le Drs. William F. et Virginia Connolly Mitty Professeur de bioéthique à l’Université de New York Langone Medical Center et directeur fondateur de leur division d’éthique médicale et ont beaucoup à dire sur les défis bioéthiques du COVID-19. Nous avons discuté de ce qui semble être trois des questions les plus importantes sur le thème du choix du vaccin.

Question: doit-on offrir au public un choix de vaccins?

Jusqu’à ce point, a déclaré Caplan, la réponse a été «non» en raison de la remarquable équivalence des deux choix. «Je me fichais de celui que j’avais reçu», m’a-t-il dit. «Il y avait très peu de raisons d’attendre l’un ou l’autre.» En tant que fournisseur de première ligne moi-même, je soutiendrais absolument cette notion, quel que soit le produit approuvé que j’ai reçu en décembre, ma réaction initiale aurait été la même; euphorie! Cependant, avec de nouvelles approbations à l’horizon immédiat et le besoin probable de injections de rappel plus tard en 2021, un mandat éthique pour fournir un choix pourrait évoluer.

«Chaque fournisseur», prévoit Caplan «devra être prêt à discuter du choix ainsi que de l’hésitation à la vaccination. Ce sont des adultes dont nous parlons, pas des enfants, et il va être important de réfléchir à un paradigme de choix qui inclut le ne veut pas choix.” Cette discussion deviendra probablement plus nuancée pour certains travailleurs (p. Ex. Ceux de l’industrie militaire ou des croisières) qui pourraient bientôt être mandatés pour recevoir un vaccin. Caplan s’attend à ce que cela se produise dès cet été et le choix de ne pas vouloir aura probablement des ramifications sur l’emploi.

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Question: le fait d’offrir un choix de vaccin pourrait-il aider les efforts de vaccination?

«Oui» dit Caplan. Il existe des preuves provenant d’autres contextes que le fait de fournir un choix peut impliquer le patient dans sa propre prise de décision médicale et peut améliorer l’observance. L’utilisation d’une approche basée sur le choix pourrait également tirer parti d’un marché des vaccins polarisé – de nombreuses personnes appartenant à des niveaux de priorité moins élevés ont désespérément besoin de se faire vacciner, tandis que d’autres appartenant à des groupes à haut risque sont plus hésitantes. L’intégration d’une composante basée sur le choix à l’attribution des vaccins peut tirer parti d’un secteur du marché qui est disposé à faire le travail dès que possible et contribuer à promouvoir l’impératif plus large qu’est l’immunité à l’échelle de la communauté.

Il existe cependant des inconvénients potentiels. Il s’agit notamment de la nature fluide des preuves concernant les attributs des vaccins. Une semaine, on nous dit qu’une dose de Pfizer est efficace à 50%, la suivante, nous apprenons qu’elle ressemble plus à 90%. Et il y aura des considérations liées à la chaîne d’approvisionnement et à la logistique qui peuvent faire du choix une considération régionale. Les zones rurales dont les chaînes d’approvisionnement sont fragiles peuvent choisir de mettre tous leurs flacons de vaccins dans un panier unique, limitant le choix pour ceux qui ne veulent pas ou ne peuvent pas parcourir de plus longues distances.

Question: si un tel choix doit être fait, comment doit-il être encadré?

C’est délicat. Premièrement, nous savons que la compréhension par les gens des informations qui leur sont données au cours du processus de consentement éclairé est rarement entièrement comprise ou conservée. Par exemple, une enquête auprès de personnes impliquées dans un essai clinique sur un médicament hypocholestérolémiant a révélé que seulement 31% pouvaient nommer le principal effet secondaire du traitement. Dans quelle mesure votre consentement est-il éclairé si vous ne savez pas quels effets secondaires rechercher? Dans ce sens, il peut être facile de submerger d’informations liées au consentement (un «vrai dépotoir» que Caplan appelle ça), au point que les gens prennent de mauvaises décisions alors que leurs neurones sur-stimulés leur crient de «simplifier!» Heureusement, dans cette situation, nous avons des preuves existantes pour nous guider sur les détails importants dans la décision de choix du vaccin.

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Avant même que Moderna et Pfizer n’obtiennent l’autorisation d’utilisation d’urgence, les chercheurs y réfléchissaient déjà. Deux études d’enquête de l’été dernier [Kreps, Dong] utilisé des techniques développées dans le cadre d’études de marché pour évaluer les informations qui auraient le plus d’impact sur la décision d’une personne de recevoir un vaccin particulier. Par exemple, l’étude menée auprès d’adultes américains de 1971 a révélé que les attributs suivants étaient les plus importants dans les décisions de vaccination: leur efficacité, leurs effets secondaires graves (par opposition aux effets secondaires légers) et la durée de l’immunité. [Kreps] Une étude chinoise a abouti à des conclusions similaires, à l’exception du fait que les répondants avaient également une préférence pour un produit étranger par rapport à un produit fabriqué à la maison (il semblerait que Buy Domestic ne résonne pas aussi bien en Chine). [Dong] Sur la base de ces travaux et des données existantes en février 2021, un outil à choix multiples informé pourrait ressembler à ceci:

Dustin Ballard

Modèle de choix de vaccin

Source: Dustin Ballard

On pourrait imaginer que les gens rencontrent un tel outil lorsqu’ils s’inscrivent, exprimant leur intérêt à recevoir un vaccin (en Californie, cela se fait via le site Web MyTurn) et envisagent le compromis entre les priorités qui pourraient les amener à choisir d’abord disponible pour le moment ou les meilleures options examinées. Si, ou plutôt quand, nous arrivons à la phase de rappel de cette pandémie, le choix du vaccin peut sembler très différent car la distribution des vaccins devient moins strictement canalisée et les sociétés pharmaceutiques commercialisent leur produit directement auprès du public.

Donc, si vous êtes arrivé jusqu’ici, vous ne saurez peut-être pas quoi faire avec vos gouttières. Mais, si le choix n’a pas déjà été fait pour vous, peut-être que cela vous a donné un substrat pour prendre votre propre décision éclairée en matière de vaccin.