Une épidémie silencieuse : la dépression résistante au traitement

Par Scott Aaronson, MD

La dépression peut rendre une personne désespérée : un truisme. Et si la phrase était allongée ? La dépression peut rendre une personne désespérée, et une dépression difficile à traiter peut rendre une personne encore plus désespérée, non seulement parce que c’est une caractéristique de la maladie, mais à cause de la façon dont les personnes atteintes sont gérées.

Cette phrase plus longue est également vraie, malheureusement, même dans les années 2020, une décennie où l’honnêteté et la transparence en matière de santé mentale sont plus grandes que jamais auparavant. Alors que la stigmatisation liée à la santé mentale peut diminuer, la pression sur la santé mentale augmente. Pandémie, politique, économie, solitude, peur : la dépression est montée en flèche avec le début de la pandémie de COVID-19 et n’a cessé d’augmenter.

Bien qu’une rémission complète des symptômes soit possible, jusqu’à un tiers des patients ne trouvent pas de soulagement avec le premier, voire le deuxième, antidépresseur qui leur est prescrit. La dépression qui n’a pas été aidée de cette manière a été appelée “dépression résistante au traitement” (TRD). Les statistiques sont décourageantes. Après l’échec de deux traitements pour un patient, sa probabilité de répondre à un troisième chute à 25 %. Après l’échec de quatre traitements, la probabilité de succès avec un cinquième est probablement à un chiffre. TRD sévère est le terme actuel pour les patients pour lesquels quatre antidépresseurs ou plus n’ont pas fonctionné.

Ma recherche et ma pratique se concentrent sur des formes de dépression comme celle-ci, qui sont particulièrement difficiles à traiter et particulièrement débilitantes. D’autres types de dépression difficiles à traiter sur lesquels je me concentre dans mon travail sont la dépression bipolaire et la dépression avec idées suicidaires. Ces conditions sont mal desservies, avec peu de preuves fondées sur la recherche et de mauvais résultats. Pour beaucoup, les antidépresseurs sont accessibles, peu coûteux et efficaces, mais les patients atteints de maladies telles que TRD se retrouvent souvent à court d’options.

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Ces patients se retrouvent abandonnés et ce n’est pas une projection émotionnelle, c’est une réalité. Les compagnies pharmaceutiques ont traditionnellement évité parce que c’est si difficile à traiter.

Des patients m’ont raconté comment ils ont appris qu’ils pouvaient se voir refuser l’accès à un essai clinique, voire à des soins, s’ils étaient francs sur leurs multiples échecs thérapeutiques ou la persistance de leurs pensées suicidaires. On a dit à un patient : « Vous ne souffrez pas de dépression, car les antidépresseurs ne vous aident pas. Leurs histoires sont déchirantes et les psychiatres doivent faire mieux pour s’assurer que leurs conditions sont étudiées et comprises.

Il y a de l’innovation sous la forme de nouveaux traitements dans le pipeline. Il y a une prise de conscience accrue. Il y a de l’espoir. Mais jusqu’à ce que ces changements positifs portent leurs fruits, il est temps de reconsidérer beaucoup les types de dépression graves et mal desservis, en particulier le TRD.

Terminologie reconsidérée.

Considérez le langage, pour commencer. L’expression « dépression résistante au traitement » a une façon de faire peser la responsabilité, ne serait-ce que sur le plan linguistique, sur les patients. Ce n’est pas que les patients sont têtus ou récalcitrants, c’est que le système leur fait défaut avec un manque d’options de traitement efficaces. J’encourage plutôt l’utilisation de l’expression « dépression difficile à traiter », qui met l’accent sur la nécessité pour les cliniciens de travailler plus dur et n’implique pas la futilité de l’effort.

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Objectifs du traitement reconsidérés.

Les mesures standard du succès de la dépression de type jardin sont souvent extrapolées pour la dépression difficile à traiter, et cela doit changer. La rémission est un objectif problématique car elle est souvent considérée comme un tout ou rien. Pendant ce temps, les patients nous disent que ce dont ils ont besoin, ce ne sont pas de faibles chances de perfection, mais de plus grandes chances de soulagement des symptômes. La psychiatrie doit mettre à jour ses tableaux de bord en fonction des réalités de leur vie.

Le monolithe de la dépression reconsidéré.

Je propose une stadification de la dépression, similaire à ce qui se fait en oncologie, une façon de considérer le cas d’un patient en fonction d’une variété de facteurs qui devraient influencer la façon dont il est traité. Pour la dépression difficile à traiter, cela devrait inclure des facteurs tels que le temps écoulé depuis le diagnostic ; présence de conditions comorbides ; expérience antérieure avec les traitements. Ignorer ces variables, comme c’est trop souvent le cas, diminue la probabilité qu’une stratégie de traitement soit susceptible d’aider.

Options de traitement reconsidérées.

Les patients cherchent désespérément des options. Mais ils sont confrontés à une communauté médicale qui a tendance à faire quelques faux pas : premièrement, abandonner la dépression difficile à traiter comme une cause perdue, et, deuxièmement, maintenir les barrières à l’ancienne entre la pharmacothérapie et la psychothérapie.

Lectures essentielles sur la dépression

Certaines des innovations actuellement explorées dans les travaux de recherche dans l’espace important entre ces deux disciplines. L’utilisation de psychédéliques, en particulier la psilocybine, qui fait partie des thérapies que j’étudie, semble rendre les patients plus disposés à modifier les schémas de pensée qui sous-tendent la dépression ; ces traitements fonctionnent comme et avec la thérapie, et non à sa place. J’espère que mes essais, et d’autres qui se déroulent dans le monde, continueront à donner de l’espoir aux patients.

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Ce sentiment d’espoir est la raison pour laquelle cela a été mon domaine d’études pendant 40 ans et continue de l’être. Je suis ici parce qu’il y a encore trop de patients qui sentent qu’ils n’ont personne vers qui se tourner et trop de cliniciens qui sont frustrés de voir leurs patients souffrir.

S’il y a un côté positif à ces années de pandémie, c’est peut-être que cela a permis plus de conversations sur la santé mentale. Mais mon objectif est que ces années puissent également produire des traitements plus efficaces. Je suis optimiste que de nouvelles modalités soient en vue.

Sheppard Pratt, avec permission

Docteur Scott Aaronson

Source : Sheppard Pratt, avec permission

Le Dr Scott T. Aaronson est professeur adjoint de psychiatrie à la faculté de médecine de l’Université du Maryland, membre distingué de l’American Psychiatric Association et membre de l’American College of Psychiatrists. Le Dr Aaronson siège également au conseil d’administration de l’American Society of Clinical Psychopharmacology. Il est psychiatre, directeur des programmes de recherche clinique et directeur scientifique de l’Institute for Advanced Diagnostics and Therapeutics de Sheppard Pratt, où il est le chercheur principal de plusieurs études sur le développement de thérapies pour les troubles psychiatriques.